经阴道超声在妇产科的应用现状与评价
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【关键词】 妇产科
经阴道超声(transvaginal ultrasonography，tvs)检查法是由schwimer等 [1] 在1984年首先创用，近十年来迅速发展起来的一项超声扫描新技术。它将换能器探头置于阴道穹窿部，与盆腔内器官更加接近，可对盆腔脏器进行更为直观的检查，增加了对盆腔内器官评价的精确性。同时，高频探头的应用使扫描器官的影像分辨率增加，与传统经腹部超声扫描(transabdomenal ultrasonography，tas)方法比较，能够更好、更准确地对妇科疾病进行诊断。而彩色多普勒超声技术的广泛应用也使超声诊断信息不断丰富，有效地推动了临床新技术的开展。现将tvs在妇产科的主要临床应用作一总结。
1 确定早期妊娠
正常妊娠时，tvs显示宫内妊娠囊的时间为停经后34～67天 [2] ，较经腹部超声扫描能更可靠地发现宫内妊娠囊，并可准确地测量妊娠囊的大小，确切地推测停经天数。许多研究已表明，对停经12周以内的早期妊娠，tvs明显优于tas检查。而经阴多普勒超声检查早期胚胎的结构早于经腹多普勒1～2周，可观察到直径约3mm的妊娠囊 [3] 。wWw.11665.cOM妊娠囊与孕龄关系约为5周前<10mm，6周前约15mm，7周约20～25mm，8周约30mm，9周约35mm，10周约40mm。
近来的研究表明，早期妊娠时的卵黄囊回声可作为早期妊娠的结果预测指标。正常妊娠时，tas检查，妊娠囊达20mm时，才可见到卵黄囊，且经腹部超声测量卵黄囊直径的正常变异很大，对提示妊娠后果价值不大 [4] 。tvs扫描，在妊娠囊达10mm时，90%可见到卵黄囊，而妊娠囊至15mm时均可见到 [3] 。tvs对卵黄囊的识别对早期妊娠有提前预测作用，而且可预测早期妊娠的正常与否。lindsay [5] 对486例10周以内的宫内妊娠经tvs检查发现，当妊娠囊直径>8mm而未发现卵黄囊，或在10周内妊娠中发现卵黄囊直径>5.6mm，则提示为异常妊娠。
2 对异位妊娠的早期诊断
正常妊娠囊被tas检出的时间一般在5～5.5周，tvs为4～4.5周 [6] ，明显优于tas，是判断宫内是否妊娠的重要手段，可及早发现异位妊娠。魏莉萍 [7] 等对231例异位妊娠的早孕患者先行tas检查，诊为异位妊娠192例，然后对诊断不清的59例再行tvs检查。231例中经手术证实为异位妊娠224例，误诊的7例均为经腹检查者，占3%。
rohem [8] 等对1150例怀疑为异位妊娠的病人进行了tvs检查，提出了6项评价输卵管妊娠的超声诊断和鉴别诊断的标准:(1)输卵管内有无妊娠结构;(2)扩张的输卵管内有无定形的物质;(3)盆腔内有无异位妊娠的间接征象;(4)卵巢内可疑妊娠结构的回声;(5)在可疑异位妊娠的超声表现中有无来自子宫直肠陷窝内可流动的组织;(6)可疑的超声征象与有意识显示的卵巢的关系。结果表明，约50%的输卵管妊娠可经高频tvs发现一种或数种胚胎或胚外结构，其中约23%可见输卵管内胎儿的心脏搏动，另一种重要征象为输卵管内的无定形物质，手术证实为血液，血块及妊娠组织。rohem建议，高频tvs扫描应作为可疑异位妊娠患者的首选检查方法。对临床怀疑异位妊娠的患者应进一步行tvs检查或动态观察以尽早确诊，及时治疗。
3 绝经后子宫内膜病变观察
绝经前后阴道流血是老年妇女的常见症状，且有多种病理变化，而子宫内膜癌在此期的发生率最高，约占80%以上 [9] 。经阴道彩色多普勒技术可通过观察内膜的回声、厚度及测量内膜最厚处的血流阻力指数来鉴别诊断绝经后出血患者的子宫内膜病变，从而早期诊断内膜癌。谢晴等 [10] 观察48例绝经后出血患者的子宫内膜，根据病理变化在超声下表现为:(1)萎缩性内膜:与子宫肌层分界清楚，呈均匀一致的线状回声，内膜处无血流信号。(2)内膜增生:内膜对称性增厚，呈暗淡回声，内夹杂小的液性暗区，前后壁肌层与内膜的交界线再加上宫腔线构成区见点状血流。(3)内膜息肉:为宫腔内的均匀强回声，偶见无回声，近息肉根部可见增粗血管延伸进入，内部可见短棒状血流。(4)粘膜下肌瘤:宫腔内均匀回声，呈漩涡状，肌瘤血流呈环状围绕。(5)内膜癌:内膜增厚，且与子宫肌层分界不清，病变处血流丰富、杂乱，血流阻力指数最低。
绝经前后妇女多较肥胖难能忍受憋尿之苦，而tvs检查则方便省时，配合彩色显像和脉冲多普勒技术能清晰显示子宫内膜及血供情况，从而为疾病的正确诊断提供依据。
4 不孕症治疗中卵泡监测
tvs可清晰观察卵泡从发育、成熟、排卵到产生黄体的不同阶段变化，以及子宫内膜的相应改变，超声下卵泡的大小、位置、数目显示清晰。卵泡成熟时表现为:卵泡直径≥18mm，表面张力大，内可见到强回声斑状卵丘，此时子宫内膜相应增厚呈唇样改变。当卵泡饱满，囊壁清晰，凸出卵巢表面时，提示排卵将在24～48h之内发生 [11] 。通常在月经周期的12～14天或15～18天进行监测，促排卵者于月经第5天口服促排卵药克罗米酚cc50～100mg或三苯氧胺20mg，连服5天后超声监测卵泡大小。当卵泡直径≥15mm时，可隔日1次或连续监测，达18～20mm时，肌注hcg促使排卵并指导受孕，可大大提高受孕机率。
不孕症的以往治疗通常采用基础体温测定、宫颈粘液评分、激素水平测定等方法间接估计卵泡的发育情况，而超声以其方便直观的诸多优点已成为目前卵泡监测的首选方法。tvs观测卵泡操作简便，准确率高，对于预测卵泡的成熟度和排卵日期起着重要的参考作用，可及时准确地掌握受孕时机，提高受孕成功率。同时可了解卵泡的位置、大小及数量，以便穿刺取卵和为人工受精患者把握良好时机。
5 子宫输卵管通水术
检查时先按传统方式将子宫双腔通水导管放置于宫内，取下窥器后，放入阴道探头做全面检查，然后缓慢注入通水液(生理盐水20ml+庆大霉素16万u、蛋白酶2支)，随着液体的注入可直接从监视屏上观察到宫腔内的液体变化。正常情况下，注液时阻力愈小，子宫直肠陷窝内液体会逐渐增多;当注液时阻力大，宫腔内液体充盈，患者有痛感时，可回吸并反复，且子宫直肠陷窝内未观察到液体积聚现象，可诊断双侧输卵管阻塞，当出现单侧输卵管壶腹部积水时，且子宫直肠陷窝内有新的液体存积时，为单侧输卵管阻塞 [12] 。已往诊断输卵管性不孕因素时需常规x线造影检查，给患者增加了不必要损害，而目前应用阴道超声直视下子宫输卵管通水术则大大方便了患者，可使患者免受憋尿之苦，且探头频率高，所视图像清晰，通液时对盆腔液可做动态观察，成为国内外最常用的诊断方法。
6 tvs鉴别诊断子宫肌瘤和子宫腺肌病
子宫肌瘤和子宫腺肌病是女性生殖器官常见疾病，正常二维超声仅从肌层及瘤体本身回声和临床症状而作出诊断，准确性不高，尤其是子宫腺肌病在二维超声上无明显特异性征象，多经剖视方能确定其性质 [13] 。经阴道三维彩色能量图能够显示更丰富、多方位延伸的血管立体结构，完整确定肿瘤滋养血管及其走向，从而鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌病。
子宫肌瘤的瘤体血流呈球形网架结构，较直观地表现为子宫肌瘤的血供状态。子宫肌瘤的血管腔有不同程度扩张，血供丰富，血流灌注增加，瘤周血供较瘤中央丰富，假包膜处血管呈球状、半球状，肌瘤血供呈高速低阻高供血特点;子宫腺肌病病灶周边见粗糙杂乱血管，血流图显示血管增粗、环抱，管壁光滑、清晰。腺肌瘤中血管紊乱更加明显，但无立体网架结构，其血供呈高速高阻的子宫动脉血流特点。3-dcpa(三维血流成像)，具有较彩色能量图(cde)血供更完整的肿瘤血供整体结构，能够完整显示血管树和血管网，信号范围广，灵敏度高于彩色多普勒血流显像(cdfi) [14] ，3-dcpa将cde上清晰显示的细小终末血管显示为整体效果的血管树，敏感地反映血流灌注的变化，区分肿瘤内外血流灌注更为清楚，图像直观，便于理解。子宫腺肌病的正确诊断一直是妇科医师感到棘手的问题，彩色超声新技术的应用使这一问题得到了有效的解决，与子宫肌瘤的鉴别也有了充分的科学依据，对临床治疗起到了重要的指导作用。
7 经阴道彩色多普勒对盆腔肿瘤良恶性的判定
从病理角度区别肿瘤良恶性主要在于恶性肿瘤本身产生的特有的新生血管 [15] ，而彩色多普勒的特点是可以对新生血管进行观察，从而提供评价肿瘤良恶性的依据。肖蔚等 [16] 对53例盆腔肿瘤进行研究，发现彩色多普勒显示率 为72%，良性肿瘤以周边显示为主，而恶性肿瘤则从周边到内部均可探测到血流信号;脉冲多普勒频谱上，良性肿瘤表现为低速度中低阻力的频谱，而恶性肿瘤则表现高速低阻的频谱。
参考文献
1 freimanis mg，fones af.transvaginal ultrasonograhy.radiologic clinics of north america，1992，30-55.
2 daya s，woods s，ward s，et al.transvaginal ultrasound scanning in early pregnancy and correlation with human chorionic gonadotropin levels.journal of clinical ultrasound，1991，19(2):139-142.
作者：王 莹(综述) 赵建华(审校)
