腹部闭合性损伤186例临床分析
【关键词】 腹部闭合性内脏伤;诊断治疗;并发症
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【关键词】 腹部闭合性内脏伤;诊断治疗;并发症
腹部闭合性损伤是常见普外科急症， 由于闭合性损伤腹壁无开放伤口，确定是否有内脏损伤有一定难度，给选择治疗方法带来一定困难。我院自2005年1月～2008年12月共收治腹部闭合性损伤86例, 现将诊治体会报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男66例, 女20例, 年龄10～75岁,平均45.4岁。致伤原因:车祸伤32例,撞击伤25例,挤压伤10例,高处坠落伤9例,其它外伤10 例。伤后距入院时间30分钟～36小时。临床表现:86例均有不同程度的腹痛,入院合并休克29例,有典型腹膜炎体征38例。合并伤：胸部损伤5例,肋骨骨折4例,四肢骨折6例,骨盆骨折4例,其它伤12例。
2.诊断情况 术前所有病人均行胸、腹部x线及b超检查，15例x线发现膈下游离气体,18例发现有肠内液平或积气;腹部b超发现肝破裂20例、脾破裂25例;其中同时有肝、脾损伤、腹腔内积液58例。wWW.11665.CoM有62例进行诊断性腹穿,抽出不凝血53例,24例因考虑有腹膜炎、肠梗阻未行腹穿。
3.治疗及结果 本组中有16例由于入院时腹部症状及体征轻,无腹膜炎体征,生命体征正常,选择保守治疗,14例治愈出院,2例由于观察过程中病情变重进行手术治疗;1例行肝破裂修补术,1例行脾切除术,术后均治愈出院。70例入院后急诊进行剖腹探查, 术中发现空腔脏器损伤23例，实质性脏器损伤45例。术后并发症，切口感染8例,肠瘘2例,休克5例,肾功能不全3例, 多器官功能衰竭2例。本组死亡8例, 均死于术后并发症，病死率占手术病人11.1%(8/72)。
讨 论
1.病史与体格检查结果是诊断主要依据 详细询问病史、反复细致地查体是判断是否存在腹部脏器损伤的重要手段[1]。为了明确有无内脏损伤,必须做到详细询问受伤时间、受伤地点、致伤原因及致伤条件、受伤至就诊之间的病情变化等。同时注意生命体征，特别是血压、脉搏变化情况。全面而有重点的体格检查也是发现内脏损伤的重要步骤，有以下情况者,可考虑腹部内脏损伤:①腹部疼痛较重、呈持续性、同时伴有其它消化道症状;②早期有休克表现;③有明显腹膜炎体征;④腹腔内有气体,肝浊音界缩小或消失;⑤肠鸣音减少或消失;⑥有呕血、血便等现象;⑦腹部叩诊出现移动性浊音;⑧直肠指检发现前璧有压痛、有波动感或指套染血[2]。本组中通过询问病史、详细查体并结合有关检查，有68例术前得到明确诊断，明确诊断率为94.4%(68/72)。
2.实验室影像检查的临床意义 实验室检查中的血常规检验对腹部闭合性损伤的诊断有很重要价值。腹部闭合性损伤的患者有实质性脏器损伤时,其血常规红细胞、 血红蛋白、血细胞比容均有下降;而有空腔脏器损伤时,其白细胞明显上升,中性粒细胞比例偏高。本组中有肝、脾损伤患者,血红蛋均有不同程度下降,而29例有空腔脏器损伤患者,其白细胞均有升高。影像对腹部闭合性损伤的诊断有重要临床意义, 能术前判断出是空腔脏器损伤或是实质性脏器损伤,特别是b超及x线在腹部闭合性损伤诊断上作用很大。b超检查方便,可在床边进行, 并可进行动态观察,诊断准确率高,特别是对肝、脾、胰等实质性脏器损伤诊断最有价值, 本组中有45例患者进行b超检查时发现肝、脾损伤， 手术后确诊。x线对空腔脏器破裂的诊断更有价值,特别是腹部立位片更有意义[2]。大多数胃和十二指肠破裂、少数小肠和结肠破裂患者,腹部立位片显示膈下新月形阴影,提示有游离气体,表明有空腔脏器破裂可能。本组中有15例患者x线检查发现有游离气体，均在术中证实为空腔脏器破裂,准确率达100%。
3.腹腔穿刺和腹腔灌洗的诊断价值 腹穿对诊断腹部闭合损伤有重要价值,特别是对b超发现有腹腔积液者更有意义。本组对62例患者进行腹穿,其中58例b超发现腹腔积液患者,有53例抽出不凝血,b超检查阳性率为91.43%。穿刺阴性时, 不能排除内脏破裂可能。近年来, 采用在b超指导下进行腹穿,已使穿刺阳性率得到提高。诊断性腹腔灌洗术亦是诊断腹部闭合性内脏损伤的重要措施, 有报道称准确率达98.3%[3]。 诊断性腹腔灌洗术后取瓶中液体行肉眼或显微镜下检查,必要时给予涂片观察。有符合以下标准之一者为阳性[2]：①肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、有胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/l或白细胞计数超过0.5×109/l;③淀粉酶超过100 somogyi;④涂片发现细菌。此法对于腹腔内出血量少患者比一般诊断性腹穿更为可靠。
4.严格掌握非手术和手术适应证 对于腹部闭合性损伤应掌握其非手术和手术治疗适应证，通过检查一时不能确定有无内脏破裂伤者;诊断已明确的轻度单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或有轻度变化，均属非手术治疗适应证[2]。但对于此类患者应严密观察病情变化,同时定时复查血常规，并进行床边b超检查，以便能尽早作出结论性诊断，及时抓住手术时机。本组有16例患者行非手术治疗,14例非手术治愈,2例中转手术。手术是治疗腹部闭合损伤的主要手段。对于非手术治疗经观察出现以下情况：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱或消失者; ③有休克症状出现或休克加重者;④红细胞计数有进行性下降者; ⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁等;⑥膈下出现游离气体者;⑦胃肠内出血不容易控制者。应及早进行剖腹探查[2]，已确定有腹腔内脏破裂者,应及时手术，应尽快做好准备,及早安排手术,以减少并发症。手术方式根据损伤脏器不同而采取相应方式，对于实质性脏器多采取修补或切除术;对于空腔脏器损伤多采取修补或切除损伤严重肠段后吻合术。本组手术72例，64例治愈,有8例死于并发症。实质性脏器破裂术后并发症主要是再出血,预防主要措施是术中探查要仔细、缝合止血要可靠等,出现再出血时,应注意观察, 必要时及时再手术。而空腔脏器破裂术后并发症主要是腹腔脓肿、肠粘连、肠瘘等,术中应注意腹腔清理,彻底清除腹腔内异物、组织碎片、食物残渣及粪便等, 术毕放置腹腔引流管,以减少并发症发生。目前国内外学者多主张多部位的双套管持续引流,对腹腔感染严重者有积极意义[4]。本组有3例采取双套管引流取得满意效果。同时术后使用广谱抗生素加强抗炎,对预防术后腹腔脓肿、肠瘘等有很大临床意义。
【参考文献】
[1]蔺锡侯. 腹部闭合性创伤的早期诊断[j].中国实用外科杂志, 1995, 15(11):646-647.
[2]吴在德. 外科学[m].第5版,北京:人民卫生出版社,2001：456-462.
[3]阿尔斯泰.诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗在腹部外伤中的应用价值[j].普外临床,1990,5(4):211-214.
[4]李 宁, 黎介寿.双套管引流在腹部创伤的应用体会[j].实用外科杂志, 1989, 9(8):422.
作者：李永成 作者单位：(广西平果县人民医院普外科，广西平果 531400)
