关键词】  尿潴留；会阴疼痛；产后

    1  病历摘要

    例1，患者，21岁，农民，因第一胎孕40+1周，下腹胀痛伴阴道流液2 h余于2008年10月18日2时入院。既往有阴道炎病史。妊娠期经过顺利。入院查体：t 37 ℃，p 86次/min，r 20次/min，bp 120/70 mm hg，宫高34 cm，腹围93 cm， loa,胎心音好，宫缩30″/3′～5′，羊水ⅱ度混浊，s-3,宫口未开。入院后产程进展顺利，于9时在会阴侧切下顺娩一成熟活女婴，apgar评分1 min 10分，体重2 800 g,胎盘胎膜完整娩出，产时出血约150 ml，留产房观察2 h已能自解小便一次，量约200 ml，无特殊后送回休息室。产后给予口服头孢氨苄胶囊抗感染。以后均能自解小便多次但不成线，每次量不多，约50 ml，于产后第2天开始，自觉会阴部疼痛及下腹胀痛感，逐渐加重，局部灼热感，且自解小便不畅，尿量也越来越少，下腹部胀痛日渐加重，t 36 ℃～37 ℃，查体发现膀胱底脐下一横指，松软，波动感明显，轻压痛，子宫底未扪及，会阴切口部位皮肤稍潮红，硬结，触痛，无分泌物，诊断：会阴切口感染，尿潴留。立即改用氨苄西林钠+甲硝唑静滴，每日2次，上持续导尿管定期开放，第一次放尿500 ml，以后每隔30 min放500 ml，共导尿3 200 ml，加强抗炎及定期开放尿管，第3天症状好转而拔出尿管，能自解小便，会阴切口红肿消失，继续抗炎治疗2天，超声示残余尿小于50 ml而出院。Www.11665.Com出院后第2天又因不能自解小便而再次就诊，膀胱底平脐，松软，波动感明显，立即导尿并留置定期开放尿管，每天肌注新斯的明、按摩膀胱区、微波理疗等综合治疗，4天后拔除尿管，能自解小便，留院观察2天，超声示无残余尿而出院。以后随访未见复发。

    例2，患者，24岁，教师，因第一胎孕39+3周，下腹胀痛2 h余于2008年10月27日1时30分入院。于3时开始出现规律宫缩，产程进展顺利，9时32分在会阴侧切下顺娩一成熟活男婴，体重3 000 g,apgar评分1 min 10分，会阴侧切处向内下方延裂达直肠外侧方，给予可吸收线分层缝合，皮肤皮内美容缝合，产时出血200 ml，产后1 h自觉有尿意但不能解小便而给予导尿一次，量约400 ml，以后即自觉会阴部切口处胀痛不适，尿胀但解不出，经给予听流水声，按摩、热敷膀胱区、肌注新斯的明1 mg等治疗后仍不能自解小便，产妇坐立不安，t 38 ℃,膀胱底平脐，张力大，压痛，于21时给予导尿并留置尿管定期开放，共导出尿液2 500 ml，以后每隔2 h开放一次，体温降至正常，但会阴部疼痛未减而于产后第3天肛查：会阴切口处肿胀硬结，挤压可见有脓血性液体自切口中断溢出，考虑切口感染而全部打开切口，发现切口深部留有空腔并少量积血，甲硝唑充分冲洗后放置引流条，全身应用克林霉素抗感染等待二期缝合。第2天自觉会阴切口疼痛明显好转，留置尿管5天后拔除尿管能自解小便，超声示残余尿少于50 ml。于2008年11月7日会阴切口肉芽长势良好而在局麻下行会阴伤口二期缝合术，当晚再次因会阴伤口疼痛不能自解小便，经盐酸曲马朵镇痛、诱导均不能排尿而要求给予导尿一次，量约400 ml，拔尿管后嘱每隔1 h自解小便一次但均未成功，5 h后再次导尿并留置定期开放尿管，锻炼膀胱3天后拔尿管能自解小便，但仍因会阴疼痛致排尿不畅而继续服用镇痛剂，术后5天拆线伤口愈合良好，排尿顺畅，超声示无残余尿而出院。

    2  讨论

    此2例病例发生严重尿潴留之前最初的主诉是会阴切口疼痛，而后出现不能排尿现象。产后尿潴留较为常见，会阴伤口疼痛是其原因之一，尤其在产后24 h内［1］。会阴切口疼痛在除外局部反应性疼痛外，最常见的当属炎性疼痛及产道血肿引起的疼痛。由于孕妇在妊娠期间雌激素水平较高，使阴道充血、水肿和通透性增加，阴道内酸度增加，可使菌群失调，增加生殖道感染机会［2］；如在产前有阴道炎症，产时胎膜早破、反复阴道检查、羊水粪染ⅱ度以上者更会增加切口感染的可能。在分娩过程中，尤其是难产时，膀胱受压引起黏膜充血、水肿，以及因麻醉、会阴伤口疼痛等因素导致膀胱对充盈的敏感性和排空能力减低；同时，因膀胱逼尿肌和膀胱内括约肌系受骶神经支配，分娩时胎头压迫、麻醉等均可以导致骶神经恢复缓慢，排尿功能不能及时恢复甚至膀胱极度膨胀后形成无张力膀胱而导致尿潴留［3］，因此产后尿潴留常有发生，但反复出现的病例较少见。例1是无张力膀胱导致的尿潴留，最初的处理是及时有效的，但膀胱锻炼时间较短，功能尚未完全恢复而出院后再发；例2则因未及时发现切口血肿形成，血肿胀痛掩盖了尿意，也影响排尿功能的恢复，发生切口继发感染及严重尿潴留。通过此病例的处理，笔者认为：应加强基本理论学习及年轻医生、助产士基本技能训练，注重无菌操作及产褥感染高危因素的处理；产后2～4 h时应鼓励产妇自解小便，若有困难应采取多种措施促其排尿，必要时导尿；对于急性尿潴留，第一次导尿量不得超过1 000 ml，以免造成腹压突然降低，血液滞留在腹腔血管内，使有效循环血量突然减少，血压下降；大量放尿容易使膀胱内血管突然减压而致血管破裂出血［4］，对产妇不利；导尿后根据产妇情况考虑是否需要保留持续尿管，严防在膀胱功能尚未恢复前过早拔出尿管，而导致反复插尿管造成不必要的尿道损伤，增加尿路感染的机会；在决定留置导尿管前必须综合考虑产妇的内、外因素，心理治疗与药物治疗并重，才能收到良好效果。

【参考文献】
  1 乐杰.妇产科学,第7版.北京：人民卫生出版社,2008,79.

2 张蔚.妇产科手术围手术期生殖道感染抗生素的应用.实用妇产科杂志，2008，24（6）：332.

3 凌萝达，顾美礼.头位难产，第2版.重庆：重庆出版社，2004，139，240.

4 王丽华.现代急诊护理学.北京：人民军医出版社，1994，64-65.

（本文编辑：乔 雨）