【摘要】 从麻杏石甘汤在儿科的临床应用中可以看出，本方并不仅仅用于喘证，只要是肺经郁热，肺失宣肃均可用之，而且取得了理想疗效。这说明运用仲景方药，探讨其适应证时，不能仅见条文而不见病机，实则本末倒置之法。应探讨病机，补充证候，这才是抓住了《伤寒论》方证的根本。
【关键词】 麻黄杏仁甘草石膏汤/治疗应用； 儿童； 伤寒论； 中药性能； 方剂
《伤寒论》是研究外感疾病并包括某些杂病在内的辨证施治的经典著作。由于小儿稚阴稚阳的体质特点，临床上外感疾病的发生率最高，从儿科疾病谱可以看出，经方在儿科的应用是比较广泛的。从儿科发展历史看，自东汉以后，经方盛行，师仲景法、用仲景方治疗儿科疾病，取得了良好疗效。现在儿科临床上，经方的应用仍然很广，而且从很大程度上扩展了经方的适应证。是否可以认为我们的认识已经超出了仲景的认识范畴了呢，这就涉及到如何看待《伤寒论》的方证问题。
1 病机之所在，方证之根本
作者认为，《伤寒论》所论及的各种方药的适应征只是纲领性的，条文中所论述的某几个症状只能看作是一种病理机制的代表，而不能看作患者的全部临床表现，应从病机上认识该方的适应证，应看到字里行间之意，这也符合辨证论治的体系，现从麻杏石甘汤证的论述及其在儿科的应用为例说明这一看法。wwW.11665.cOm
2 条文所述，仅表病机
《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤”。第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤”。整个《伤寒论》，包括《金匮要略》仅有此2条涉及麻黄杏仁石膏甘草汤，此2条的实质都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗，仅从条文理解，麻杏石甘汤仅能用在表邪已解的喘证。
但作者认为，这里的“喘”不能仅仅理解为咳喘气促，而应理解为肺经郁热，肺失宣肃的病机代表，这里的症状是表述病机的语言，除气喘以外，患者当有咳嗽、有痰等症。这样就可以凡是遇到肺经郁热，肺失宣肃的证候就可以考虑应用麻杏石甘汤治疗。同样道理，汗出只是表述表邪已解的病机语言，除汗出以外，当无其他表证，如鼻塞、流涕、喷嚏、脉浮等症。应当用历史的观点来看问题，造成这种以某几个症状为代表来表述病机的写作方法，也是由于当时的科学技术发展水平所决定的，竹简行书之难，可想而知，不得不以少量的文字代表大量的信息。
从病机着手，就抓住了仲景方证的关键问题。不能仅仅抓住条文中所述及的症状，来对“症”下药，此实乃为以管窥天。《伤寒论》中大量的条文都应从这个角度去认识，才能真正理解仲景辨证论治之根蒂，才能在临床上灵活运用。
3 临证施用，屡试不爽
抓住了麻杏石甘汤的病机所在，就可以把它应用到许多疾病中去。在临床经常应用麻杏石甘汤治疗小儿气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等疾病。几乎成为儿科临床上治疗呼吸系统疾病的基本方。大大超过《伤寒论》条文所述的内容，但其根本的机制仍符合仲景的认识。以下是几种常见疾病的典型病例，以此可见一斑。
3.1 气管炎、支气管炎 气管炎、支气管炎的临床主证是咳嗽、有痰、或发热或咽红、舌淡或红、苔薄白或薄黄或黄，多继发于感冒之后，临床辨证多属于风热犯肺而致肺失宣肃，若有表证，可用桑菊饮加减；若无表证，麻杏石甘汤效佳。
典型病例：赵某，男，3岁。1周前发热、咳嗽，鼻塞流涕，咽红，经治发热止，鼻塞流涕消失，但咳嗽反重，经用琥乙红霉素2 d无效来诊。证见咳嗽明显，痰多色黄，黏稠难咯，喉中痰鸣，口渴，烦躁。刻下：咽红，两肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音，未闻及湿啰音，腹软肝脾未及，舌质红，苔黄，脉滑数。胸片示两肺纹理增粗、紊乱，无点片状阴影，提示支气管炎。方用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3 g，杏仁6 g，石膏20 g，紫菀9 g，款冬花6 g，甘草4 g，3剂，水煎服。1剂后，病大减，2剂，无咳而愈。
3.2 肺炎 从中医儿科教科书中可以看出麻杏石甘汤是治疗小儿肺炎的基本方，从风热闭肺到痰热闭肺均在麻杏石甘汤的基础上加减治疗，临床疗效极佳，这已得到大家公认，这似乎符合仲景的论述，但实际临床上，小儿肺炎出现气喘的并不多，大多数肺炎也只表现为咳嗽，并不象条文所述，汗出而喘者方用。决定是否应用麻杏石甘汤的关键仍然是病机所在，只要患者属肺经郁热，肺失宣肃者即可应用。
典型病例：成某，男，2岁。以“发热、咳嗽5 d”就诊。5 d前因受凉引起发热、咳嗽、经服“小儿退热片”、“清热解毒口服液”未见好转，前晚咳嗽加重而来诊。查体：发热咳嗽，喉中痰鸣，舌质红，苔黄厚，指纹紫滞。精神不振，发热，t 38 ℃，p 128次/min， r 26次/min，两肺可闻及细小湿啰音，胸片示：两肺纹理增粗、紊乱，中外带有点片状阴影，提示支气管肺炎。中医辨证属风热闭肺。方用麻杏石甘汤加减：炙麻黄2 g，杏仁6 g，石膏15 g，丹参9 g，紫菀、款冬花、金银花各6 g，淡竹叶4 g，柴胡6 g，甘草3 g。2剂后，体温下降，咳嗽减轻，上方去柴胡，继用2剂，咳嗽大减；上方去淡竹叶、金银花，加款冬花6 g，2剂，咳嗽消失，病告痊愈。
3.3 哮喘 哮喘是儿科常见的慢性病症，治疗往往比较棘手。中医辨证分为发作期和缓解期两大类型，发作期多属于实证热证，辨证为热喘、寒喘、寒热错杂型。缓解期以肺脾肾三脏亏虚为主。一般认为发作期西药平喘疗效较好，中药起效较慢，但实际临床中有不少哮喘患者若准确辨证，运用中药也能取得很好疗效。麻杏石甘汤主要用于热性哮喘。
典型病例：吴某，男，5岁。哮喘反复发作3年余，1 d前因受凉而致咳嗽、流涕，在外院服清热解毒口服液、螺旋霉素无效，病情加重而来本院。证见：烦躁，咳嗽，气喘，喉间痰鸣，鼻煽。查体：t 37 ℃，p 100次/min，r 35次/min，两肺可闻及哮鸣音，呼气延长，三凹征明显，舌质紫暗，苔薄黄，脉滑数。诊断为支气管哮喘，中医辨证为热喘，先后用舒喘灵、氨茶碱疗效不显。方用麻杏石甘汤加减：炙麻黄4 g，杏仁6 g，石膏30 g，苏子9 g，全栝楼10 g，代赭石15 g，甘草3 g。4剂后，咳喘明显缓解，调理而愈。
综上所述，从麻杏石甘汤在儿科的临床应用中可以看出，本方并不仅仅用于喘证，只要是肺经郁热，肺失宣肃均可用之，而且取得了理想疗效。这说明运用仲景方药，探讨其适应证时，不能仅见条文而不见病机，实则本末倒置之法。应探讨病机，补充证候，这才是抓住了《伤寒论》方证的根本。
