【关键词】  胆囊切除

　　1987年jean mouret首次实施腹腔镜胆囊切除术，标志着肝胆外科已进入微创时代。目前，腹腔镜胆囊切除术(lc)因其创伤小、恢复快，迅速在国内医院普及。但腹腔镜设备昂贵，手术费用高，在基层医院开展受到限制。小切口胆囊切除术(mc)是近年来微创外科技术在胆囊切除术中的应用方法之一，适合在基层医院开展。现将我院小切口传统胆囊切除术68例分析报告如下。
    
　　资料与方法
    
　　一般资料：本组患者68例，男29例，女39例；年龄23～78岁，中位年龄54岁；诊断为慢性结石性胆囊炎53例，急性化脓性胆囊炎7例，胆囊息肉8例。
    
　　手术方法：常规胆囊切除器械如长柄电刀、方头拉钩、宽s拉钩、小s拉钩、直角钳、胆囊剪等。本组术前不置尿管和胃管，全部采用硬膜外麻醉，常规使用心电监护。一般取右下腹肋缘下斜切口，切口选择以肋缘下与腹直肌外缘之交汇点为基本点，平行于肋缘，肋缘下切口腹直肌断离，外侧占1/3，内侧占2/3，肋角较窄或体型瘦长患者右下腹直切口。切口长3～5cm，不切断肌肉。进腹后若有粘连，首先松解妨碍手术视野的粘连。在胆囊的下方及左侧各垫一纱布，用大弯钳将胆囊颈部提起，另一盐纱塞入温氏孔，调整方头拉钩、宽s拉钩、小s拉钩为右上方、左下方、正下方，即可充分暴露胆囊三角和肝十二指肠韧带。wWW.11665.cOm如遇胆囊肿大积液，可在胆囊底部先缝荷包，抽出部分胆汁，然后收紧荷包线打结。用顺逆结合法切除胆囊，先解剖胆囊三角，处理胆囊动脉后，分离出胆囊管(有时需用小纱球轻推可显露胆囊管)，并引7号丝线松松打结作标记，再用电刀从胆囊底部逆行剥离至胆囊管，辨清三胆(胆囊管、肝总管、胆总管)关系后，距胆总管0.13～0.15cm离断胆囊管，残端双重结扎。若胆囊三角粘连严重，则完全采用逆行法切除胆囊。在接近胆囊三角时，以直角钳逐渐少许分离胆囊管周围的组织，对所钳不夹、离断的组织辨认和结扎，以防止误伤肝、胆总管和漏扎迷走胆管。胆囊床用电凝止血，胆囊床不缝合。一般不置引流管，对急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及炎症粘连严重者应常规在温氏孔放置引流管。逐层关腹，切口皮肤采用皮内缝合。
    
　　结  果
    
　　本组68例中，无手术死亡及中转传统开腹胆囊切除术，手术时间30～80分钟，平均64.8分钟；术中出血50～100ml，术后46例患者未用止痛剂；少数患者使用盐酸哌替啶1次。肠功能恢复时间24～32小时；术后3例出现切口轻度液化，经换药愈合，无切口感染；术后无胆汁漏、胆汁性腹膜炎等并发症。术后12小时全部患者均离床活动，3～5天出院。68例随访8～12个月，所有患者1周后恢复正常生活、工作，健康状况良好，切口瘢痕小，无切口疼痛，自觉满意。
    
　　讨  论
    
　　适应证：小切口胆囊切除术(mc)适用于慢性结石性胆囊炎、急性胆囊炎病程短于48小时者、胆囊息肉。对于体型肥胖的患者，伴有严重的基础疾病，病情复杂特别是肝硬化门脉高压症者，胆管解剖变异或有严重的胰腺炎者，有上腹部较复杂的手术史者，疑有胆囊恶变者不宜选用此手术方式。与lc相比，mc是以手术技巧和技术的发展为前提，不需要昂贵的技术设备和腹腔镜手术训练，同样有利于术后恢复，切口美观，安全，不增加经济负担，基层患者乐于接受。
    
　　术中胆道损伤的预防：术者要把mc视为一个较复杂细致的手术，不能轻视，往往许多胆道损伤不是发生在困难的胆囊手术，而是发生在所谓“简单而顺利”的胆囊手术［1］。在解剖胆囊三角时，强调慢而仔细，禁止大块组织钳夹或结扎。若胆囊三角粘连严重，则完全采用逆行法切除胆囊以及开放胆囊切除术［2］。胆道解剖变异多见，随时牢记胆道变异的潜在危险的可能，切实做到看清认准，难以辨认时，应请富有经验的老师指导，常能化险为夷。满意的麻醉、良好的肌松和照明，mc才能成功，mc视野窄，术者必须在干净的直视下操作，仔细止血，剥离胆囊床时，应找准间隙，明显的血管应先扎后断。胆囊管残端处理后，清洁视野，用干净白纱布填入，1～2分钟后检查纱布有无黄染，并检查肝外胆管的连续性，查看胆囊上的外口情况，以便能在术中及时发现胆道损伤或未结扎的迷走胆管或副肝管。在条件不具备时切不可盲目追求小切口。手术中要显露良好的视野，如遇病理因素干扰，应立即扩大切口，以确保安全切除胆囊［3］。
    
　　总之，mc兼顾了lc和传统开腹胆囊切除术两者的优点，在传统胆囊切除熟练操作的基础上开展小切口胆囊切除术是安全可行的，在当前腹腔镜胆囊切除术还不能广泛普及的情况下，有其积极意义。

【参考文献】
  　　1 黄志强.胆囊切除术.术外科学.北京:人民卫生出版社，1997:1019.

　　2 徐海滨.胆囊开放切除56例.肝胆胰外科杂志,1998,10(3):156.

　　3 刘永雄.“小”手术，大学问——谈作好胆囊切除术.中国普通外科杂志,2002,11(10):577-578.