子宫肌瘤腹腔镜手术现状与进展
【摘要】 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多采用手术治疗。随着腹腔镜技术的不断改进与临床技术水平的提高，腹腔镜下子宫肌瘤手术几乎可以完全替代开腹手术，现将其手术现状与进展作一综述。
【关键词】 子宫肌瘤；腹腔镜术；综述文献
子宫肌瘤，又称子宫平滑肌瘤（ieiomyoma of uterus），是女性生殖系统最常见的来源于子宫肌层平滑肌细胞的良性实体肿瘤。在35岁以上的妇女中，患病率约为20%［1］。药物治疗子宫肌瘤多难以奏效，子宫肌瘤的传统治疗方法多为子宫切除。近年来，随着微创技术的迅速发展，腹腔镜治疗子宫肌瘤得到广泛应用。现就腹腔镜下子宫肌瘤手术现状及研究进展作一综述。
1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy,lm或trans-laparoscopy myomectomy,tlm）
腹腔镜下子宫肌瘤切除术是指在腹腔镜下切除肌瘤保留子宫的手术［2］。基本操作步骤为剥出肌瘤、修复子宫创面、取出肌瘤。
1.1 子宫浆膜下肌瘤 蒂部较细者，用套扎法切除，或双极电凝钳夹瘤蒂，电凝后切断；蒂部较宽者，单极电钩电凝并切开浆膜层，剥离肌瘤与浆膜层间隙，完整剥离出肌瘤，置于子宫直肠陷凹。Www.11665.coM0-1薇乔线连续缝合子宫浆肌层创面。将肌瘤经组织粉碎机粉碎变小后经腹壁套管取出。
1.2 子宫肌壁间肌瘤 为了减少肌层切开时出血，可在子宫肌层注射12 u垂体后叶素，使子宫平滑肌收缩而减少出血。在子宫肌瘤最突出部位用电刀或超声刀纵切口或横切口切开子宫肌层，切口的长度略小于肌瘤的直径。如果肌瘤较大,可采用肌瘤表面梭形切口,切去部分肌瘤包膜，再用有齿抓钳钳夹固定瘤核边旋转边向上提拉，钝性分离肌瘤假包膜，完整剥除肌瘤。肌瘤剥除后创面电凝止血，0-1薇乔线修复子宫。创面小者采用8字缝合，切口大者采用连续及扣锁缝合法。取出肌瘤使用电动子宫肌瘤粉碎器将肌瘤逐块取出。
1.3 阔韧带肌瘤 阔韧带肌瘤是因为浆膜下肌瘤向阔韧带内生长而形成，实际上是有蒂的浆膜下肌
瘤。将阔韧带前后叶分开，同时将输尿管向盆壁推开，分离肌瘤包膜至瘤核，有齿抓钳夹固定瘤核，边旋转边向上提拉，钝性分离肌瘤假包膜。分离近基底部时，若肌瘤蒂较细时用双极电凝凝固后切断剥除肌瘤；若蒂较粗，先用套扎圈套扎两次，再用双极电凝凝固后切断,使肌瘤完整剥除。瘤蒂残端双极电凝止血。再次确认无输尿管损伤，0-1薇乔线连续缝合瘤腔。将肌瘤经组织粉碎机粉碎成条状分次取出。
1.4 阴道直肠膈肌瘤 位于宫颈后方或子宫峡部的子宫肌瘤，如果向下沿阴道直肠膈内生长，将子宫直肠膈分开，则形成阴道直肠膈肌瘤。先将子宫后壁浆膜或子宫直肠陷凹腹膜切开，抓钳夹持瘤核，边旋转边向上提拉蒂部套扎圈套扎2次，再用双极电凝凝固后切断剔除肌瘤。蒂部创面电凝止血，0-1薇乔线将切口边缘连续缝合。肌瘤组织经组织粉碎机粉碎成条状分次取出。
腹腔镜子宫肌瘤切除术具有创伤小、恢复快、术后病率低、住院时间短、腹部小切口等优点，并能保持内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近器官，同时可保留子宫，维持正常月经和生理功能。子宫肌瘤腹腔镜下切除术是一种保留子宫的理想术式［3］。主要的问题是肌瘤切除后创面的止血和切口的缝合，创面止血最好用超声刀，单极电凝渗透深度大，组织损伤范围大，存在影响预后的危险因素［4］。seinera等［5］报道，气腹法腹腔镜术后肌瘤5年复发率为51.4%，可能与手术时遗漏了小肌瘤有关。在悬吊法腹腔镜术中，可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置，选择子宫切口，较完整地切除多发性子宫肌瘤，遗漏少，在一定程度上减少了肌瘤的复发率［6］。腹腔镜子宫肌瘤切除术的适应证与开腹肌瘤切除术的适应证相同。对于肌瘤过大、过多或其他因素不宜切除者，可行腹腔镜下子宫切除术。
2 腹腔镜下子宫切除术
腹腔镜下子宫切除术是指利用腹腔镜这一微创手术工具，全部或部分完成子宫切除的手术步骤，再结合阴式手术或利用特殊的手术工具，将病变的子宫切除，避免患者开腹，减少对患者的创伤。目前腹腔镜子宫切除术主要有以下几种方式：腹腔镜下全子宫切除术（tlh）、腹腔镜下次全子宫切除术（lsh）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（lavh）、腹腔镜下筋膜内子宫切除术（cish）。随着腹腔镜手术技术的提高，tlh、lsh、lavh及cish都是完全可行的，适应证与开腹手术大致相同。腹腔镜子宫切除术具有开腹手术及阴式手术共同的优点：既有开腹手术清晰的视野，又可避免阴式手术不能了解盆腔情况所带来的弊病［7］。
2.1 tlh tlh是指在腹腔镜下游离全子宫并在镜下缝合阴道壁［8］。随着手术技术进步及仪器设备的改良，腹腔镜下全子宫切除不仅局限于单纯的子宫切除，对于一些复杂病例，如曾有过剖宫产史、盆腔粘连、巨大宫颈肌瘤和阔韧带内肌瘤等均可在镜下完成。手术方式：气腹建立后置入腹腔镜检查盆腔状况，经阴道放置杯状举宫器，杯缘达阴道穹隆处。镜下超声刀切断圆韧带、附件。电钩打开膀胱反折腹膜与阔韧带后，下推膀胱于宫颈外口水平，暴露子宫动、静脉，双极电凝凝固闭合血管后切断。杯状举宫器将子宫平举上推，贴着子宫颈用超声刀切断子宫主韧带及骶韧带。助手将举宫器上推，将穹隆顶起，从前穹隆开始用电凝钩（或超声刀）在举宫杯上缘内侧环切阴道穹隆，完整切除子宫。子宫从阴道取出，如宫体过大则逐块切碎取出。留置部分或全部子宫体于阴道内防止漏气，再次充气后于镜下纵行缝合阴道壁断端，并将两侧主、骶韧带断端缝合在一起加固盆底，腹膜无需缝合。检查创面无出血后结束手术。
2.2 lsh lsh是指在腹腔镜下切除病变的子宫体，保留正常的宫颈组织，对年轻患者来说，是一种可选择的术式。其具体步骤如下：经阴道置入举宫棒以摆动子宫，镜下双极电凝（或超声刀）切断圆韧带、附件。次全子宫切除有以下两种方法：（1）分离双侧阔韧带至膀胱腹膜反折水平，不需打开腹膜反折，直接套扎子宫峡部。连同子宫血管一起结扎。这样操作非常简单，结扎线刚好位于腹膜反折上方，不会伤及膀胱，更没有损伤输尿管的危险。但缺点在于套扎的线圈可能被子宫粉碎器切除，或者残端保留太短而滑脱，引起子宫动脉大出血。（2）另一种术式是将子宫血管切断结扎后再切断子宫峡部。也有术者用单极电切环（laplop）将子宫峡部切断。这样做的优点是可切除较多的子宫颈上段组织，同时没有子宫血管出血的危险，但子宫动脉的结扎切断对初学者来说比较困难。同时也增加了操作膀胱和输尿管的机会。
lsh用于宫颈检查正常的非恶性肿瘤的年轻患者，它保持了阴道、韧带的完整性，保护了盆底的承托力，保留了宫颈或部分正常的宫颈，保护了宫颈周围重要的感觉神经及正常的性功能，提高了患者术后的生活质量［9］。lsh术式较为简单，手术时间、术中出血量相对较少。手术适应证与开腹次全子宫切除术基本一致。
2.3 lavh lavh由reich等在1989年最先提出［10］。lavh相当于借助腹腔镜完成子宫切除的部分步骤，而经阴道再完成子宫切除的剩余步骤，使得腹腔镜子宫切除既减少了腔镜手术部分的困难，又减少了阴式手术的步骤。同时借助腹腔镜，还可处理盆腔内的其他病变，如盆腔粘连松解、卵巢囊肿剔出或附件切除、输卵管切除、卵巢巧克力囊肿剔出、子宫内膜异位病灶清除等。
lavh具体步骤如下：经阴道置入举宫棒，镜下双极电凝（或超声刀）切断圆韧带、附件后有以下两种方法：（1）电钩打开膀胱反折腹膜与阔韧带后，暴露子宫动脉，双极电凝凝固闭合血管后切断，转阴式手术。膀胱沟下缘切开阴道前壁分离膀胱宫颈间隙，下推直肠，打开子宫直肠反折腹膜，贴宫颈后唇，剪开直肠宫颈间的筋膜，分离直肠宫颈间隙，下推直肠，打开子宫直肠反折腹膜，进入腹腔，分次切断缝扎双侧子宫骶韧带和主韧带，取出子宫。阴道内0-1薇乔线连续缝合阴道残端。（2）打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至阴道壁，然后在镜下用单极电凝切开阴道前后穹隆，再转为阴式手术。除子宫动脉经阴式钳夹、切断处理外，余阴式手术步骤同（1）。
2.4 cish cish由德国学者serum于1991年首先施行［11］。腹腔镜下筋膜内子宫切除术的特点是既切除了病变的子宫体及容易癌变的子宫颈管内膜及子宫颈鳞柱上皮交界区，预防残端癌的发生，又使阴道和盆底结构得以完整保存。
在处理好附件后，不必下推膀胱，将圈套线套扎子宫峡部及子宫动脉上行支，然后用子宫内膜切除器切除子宫颈内膜及子宫内膜。取出内膜切除器的同时扎紧子宫峡部切除子宫体，0-1薇乔线连续（或间断）缝合宫颈外口残端。也可将子宫动脉切断。这样就可以不套扎子宫峡部而将子宫峡部剪断，宫颈外鞘残端用内缝合的方法关闭。在缝合宫颈鞘之前，也可经此孔放入18 mm穿刺套管，经阴道放入子宫旋切器将切除的宫体取出，还可经阴道前穹隆穿刺放入子宫粉碎器，将子宫体粉碎取出。
3 子宫肌瘤腹腔镜手术的常见并发症
querleu等［12］报道，腹腔镜子宫切除术并发症发生率为11.1%。冷金花等［13］报道腹腔镜手术并发症发生率为1.3%。
3.1 穿刺损伤 （1）腹壁血管与腹膜后血管损伤，导致腹壁血肿甚至失血性休克，穿刺前用透光试验避开血管，穿刺后发现及时电凝、修补，积极抢救；（2）脏器损伤，特别是有开腹手术史、盆腔粘连者，术前注意灌肠、排空膀胱，术中及时发现、及时修补。
3.2 气腹并发症 腹膜外气肿、皮下气肿、大网膜气肿、肠道气肿等，多无需特殊处理。
3.3 术中损伤 血管损伤：电凝不够，出血多及时发现，立即电凝，缝合止血；若术中创面渗血未及时发现，可发生延迟性出血，需严密观察，及时输血，必要时行血管栓塞术；脏器损伤：主要为肠道与泌尿道损伤，术中发现及时修补。若术中未及时发现，术后发生急性腹膜炎，保守治疗无效时应开腹探查。膀胱输尿管损伤小者，术后留置尿管7~14天，多可自行愈合；损伤大者术中及时修补或吻合。
3.4 术后并发症 出血：多为电凝血痂脱落或局部感染引起；脏器损伤：术中未及时发现，术后可表现为腹膜炎、肠穿孔、各种尿漏，偶有阴道损伤；感染：多见于手术复杂、手术时间长的患者，术中血肿术后吸收不佳导致盆腔脓肿；气腹导致的术后不适，有腹胀、疼痛等，多数可自行消失；切口疝；下肢静脉炎、静脉栓塞。
3.5 其他 套圈线滑脱、离断，宫颈旋切不全、宫颈囊肿、宫颈残端出血、残端平滑肌瘤、残端癌等。
随着医生手术技术的改进及手术设备的不断更新，并发症逐渐减少。如双极电凝、超声刀、等离子刀、结扎速血管闭合系统（ligasure）、等离子切割系统（pksystem）等的应用，使止血彻底精确、产热少，减少了术中出血、脏器损伤及热源损伤，手术时间明显缩短，避免了长时间的头低足高位造成的并发症，悬吊式腹腔镜手术有效地避免了气腹并发症。
总之，子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、术后粘连率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛。随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景。
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