剖宫产后再孕938例的处理
【摘要】 目的 对剖宫产后再孕后的处理方式进行临床评价。方法 对938例剖宫产后再孕者病例资料的两种处理方式进行分析、对照比较。结果 瘢痕子宫阴道试产组比择期剖宫产组子宫破裂率高，古典式切口比下段横切口子宫破裂率高。结论 降低剖宫产率，减少子宫破裂的发生率。
【关键词】 子宫破裂；瘢痕子宫；剖宫产率
近年来剖宫产率的异常升高已经引起社会的广泛关注，有的医院剖宫产率达40%~50%，最高甚至达80%以上［1］。剖宫产后避孕失败再次妊娠的现象也势必增加。瘢痕子宫容易发生破裂，危及母婴安全。本文就瘢痕子宫的妊娠时间、终止妊娠方式的选择等问题进行了研讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年1月~2007年1月在我市三家医院的剖宫产后再次妊娠患者938例。年龄≤20岁23例，21~25岁40例，26~30岁672例，31~35岁183例，36~40岁20例。前次剖宫产距此次妊娠的时间是5个月~10年，间距＜2年176例，间距≥2年762例。
1.2 终止妊娠的方法 首先了解上次剖宫产史及
现孕史，行常规产科检查及超声等辅助检查，一般在预产期前2~3周住院待产，制定相应的治疗计划。WWW.11665.cOM如前次剖宫产为绝对指征，或者前次指征又复存在，在此次又有新的适应证，或有子宫破裂先兆，均应再次做剖宫产术。凡再孕距前次手术超过2年，前次手术并非绝对指征，本次胎位正常，可以经阴道试产。在做好手术准备的前提下，严密监护产程进展及胎心，合理使用缩宫素，适当采用助产技术缩短第二产程。试产过程中出现胎儿窘迫、子宫先兆破裂、相对头盆不称者改行急诊剖宫产术。
2 结果
2.1 择期剖宫产组 378例行择期剖宫产，其指征见表1。术前查实下段横切口161例，其余217例记录不详。术中证实为古典式切口者25例，下段横切口118例，其余235例记录不详。术中发现11例不全破裂，而且均为古典式切口，术前无明显症状或仅有不规律宫缩。本组发生产后出血19例，新生儿重度窒息32例，新生儿死亡3例。表1 378例瘢痕子宫择期剖宫产指征
2.2 阴道试产组 560例无试产禁忌者行阴道试产，试产前查实为下段横切口者195例，其余记录不详。452例试产成功，占80.71%。产程中改行急诊剖宫产术108例，其中45例经过6~8 h的正规试产为枕后位或枕横位、产程进展缓慢、先露下降不到+2者；先兆子宫破裂28例，胎儿窘迫26例及孕妇要求剖宫产9例，其余记录不详。平均试产时间为15.35 h。术中证实为古典式切口34例，下段横切口54例。其余记录不详。发现子宫破裂24例，占试产的4.29%，不全破裂14例，古典式切口占9例，完全破裂10例，古典式占8例。
阴道分娩成功的378例中，自然分娩300例，占79.37%；阴道助产78例，占20.63%。产程中使用过缩宫素者61例，占试产组10.89%，发生子宫破裂者3例，占静滴缩宫素组的4.92%；而未用缩宫素组子宫破裂为4.21%（p＞0.05）。95%的病例在12 h内结束分娩。平均新生儿体重3 125 g。本组发生产后出血17例，新生儿重度窒息39例，新生儿死亡6例。
3 讨论
3.1 影响子宫瘢痕的愈合的因素 有专家认为，个体体质和首次造成子宫瘢痕的手术质量是影响瘢痕愈合的关键，尽量选择下段横切口，因为子宫体部肌层较厚，产后子宫复旧时又有收缩，其切口的对合和愈合均不及下段剖宫产。子宫破裂的发生率目前各家报道不一，国内文献报道2.5‰~0.9%［1］，国外文献报道0.8‰~0.05%［2~4］。本组8例择期剖宫产时发现不全破裂者均为古典式切口，而试产组12例子宫破裂者古典式占9例。因此，及时诊断和处理先兆子宫破裂，能够改善预后，降低围生期死亡率。
3.2 剖宫产后再次妊娠的处理 对瘢痕子宫晚期妊娠的处理要谨慎。瘢痕子宫妊娠确有子宫破裂的发生率，我们主张应在预产期前2~3周住院待产，详细询问病史及查体，按本文规定的原则制定治疗计划。有计划生育要求适当放宽择期剖宫产指征。若无阴道分娩禁忌证，可给予试产，试产失败再行急诊剖宫产。试产中严密观察产程进展，可用人工破膜等方法促进宫缩，为缩短第二产程可选用胎头吸引或产钳助产。瘢痕子宫妊娠试产时，应时刻警惕子宫破裂。本组试产成功率高达80.7%，95%的阴道分娩者在12 h内结束。本组中急诊剖宫产患者试产时间为15.35 h，如果缩短试产至12 h内，可能进一步减少子宫破裂的发生率。
3.3 关于试产中能否应用缩宫素的问题尚无定论 我们对产程中宫缩乏力者正规使用了缩宫素，并严密监护胎心及宫缩力，本组使用缩宫素共61例，发生子宫破裂者占4.92%，而未用缩宫素组子宫破裂率为4.21%，两组差异无统计学意义，所以试产者使用缩宫素并不增加其危险性。
【参考文献】
1 蒋小亚，陈小云.10年剖宫产率及指征分析.中国妇幼保健杂志，2004，19（2）：54-55.
2 李翠英.子宫破裂29例分析.郑州大学学报（医学版），2006，41（5）：1008.
3 焦福兰，刘志蓉.妊娠子宫破裂14例分析.实用妇产科杂志，2004，20（2）：123.
4 乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2005,230-232.
