妊娠期高血压疾病病因研究进展
【关键词】 妊娠期高血压疾病；高危因素；病因
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy,hdcp）是妊娠期特有的疾病。我国发病率为9.4%，国外报道为7%～12%。本病强调生育年龄女性发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠20周以后出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因［1］。预防该病的发生和发展越来越被产科工作者所重视，由于其病因尚未完全阐明，因此尚缺乏肯定的预防措施［2］。近年来，国内外学者在妊娠期高血压疾病的病因，研究能取得一些进展，综述如下。
1 hdcp的高危因素
流行病学调查发现：初产妇、孕妇年龄＜18岁或年龄＞40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因t235阳性、营养不良、低社会经济状况与hdcp发病风险增加相关。
1.1 产次因素
一般说来，hdcp好发于初次妊娠。skjaerven等［3］根据挪威医学登记资料发现，其先兆子痫发生于第一次妊娠、第二次妊娠及第三次妊娠者各为3.9%、1.7%、1.8%。Www.11665.CoM由此可见，第一胎先兆子痫发生率高。
1.2 年龄因素
skaznik等［4］研究表明，年龄≥35岁的初孕妇妊娠期高血压疾病的患病风险增高。demir等［5］的研究表明，年龄＜19岁的442例妇女中，14.5%的妇女有妊娠期高血压及相当比例的产科并发症发生。
1.3 妊娠期高血压疾病史因素
若初次妊娠患hdcp，则第二次hdcp的危险性增加。
1.4 营养缺乏
已发现多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症，以及微量元素，钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。研究发现hdcp患者细胞内钙离子升高，血清钙下降，从而导致血管平滑肌细胞收缩，血压上升。innes等［6］研究表明，孕妇自身出生体重与hdcp风险呈现u形相关，即过低与过高出生体重具有极高的风险。
1.5 胰岛素抵抗、糖尿病及肥胖因素
外周胰岛素抵抗是胰岛素功能缺乏的标志，近来研究发现妊娠期高血疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致no合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素e2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。cundy等［7］发现1型糖尿病与2型糖尿病患者的妊娠期高血压疾病的总体发生率是相似的，分别为41%和45%，但是所患的高血压亚型是有区别的：2型糖尿病妇女更易患慢性高血压（孕周＜20周即诊断。而先兆子痫的发生率少于1型糖尿病妇女。hrazdilova［8］的报道证实，在排除年龄和孕前体重指数（pbmi）的相互影响后，采用logistic回归法分析妊娠妇女的pbmi与妊娠期高血压、子痫前期、蛋白尿的风险密切相关。而且肥胖亦是hdcp发生的危险因素。
1.6 与配偶有关的危险因素
男子初为人父，少年妊娠；夫妇同居的时间短，即精子在阴道内暴露时间有限；供精受孕与供卵受孕；高危男子（前妻曾是hdcp）。
1.7 其他
hdcp还与多囊卵巢疾病、吸烟状况、钙摄入不足、慢性高血压史、妊娠间隔时间、辅助生殖等有关［9］。
2 hdcp的病因
hdcp的病因尚未明确，以往对其病因的描述主要有：免疫机制、遗传因素、血管内皮细胞受损、内皮型一氧化氮合成酶表达异常、子宫胎盘滋养细胞浸润过浅、子宫螺旋动脉重铸障碍导致子宫胎盘缺血、一些细胞因子的表现异常、基因突变或基因多态性、炎性反应等［10］。
2.1 免疫机制
妊娠是一种成功的自然半同种异体移植，有赖于母胎间免疫平衡，平衡一旦失调就可能引起免疫排斥反应，导致病理妊娠。母胎间免疫失衡可能与以下因素有关：（1）同种异体抗原超负荷：能影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程，滋养细胞表现为成熟障碍，而已知未成熟滋养细胞之抗原性明显强于成熟型［9］。（2）母胎免疫平衡失调、封闭抗体（blockingantibodies，abi）产生不足，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的icx抗原形成的保护性作用减弱。（3）hladr4：其可能直接作为免疫基因，使孕妇对胎儿组织抗原的呈递及识别功能降低，导致封闭抗体产生不足，与疾病致病基因连锁不平衡［11］。（4）hlag基因多态性：妊娠早中期胎盘局部免疫排斥反应增强可以导致血管内皮细胞操作和功能异常，而后者被认为是引起hdcp的重要原因［12］。goldman等［13］认为，多数hdcp患者hlag的表达下降或缺失，导致hlag表达缺陷的滋养细胞易受到母体免疫系统的攻击，不能侵入母体螺旋动脉，影响血管重铸，形成胎盘浅着床，使胎盘缺血缺氧。新近研究发现，hdcp与hlag基因多态性有关。bermingham等［14］发现hlag外显子8的插入/缺失多态性频率在hdcp患者子代中有明显偏移。brien等［15］发现hdcp孕鼠hlag3转炉水平降低与hla外显子3的多态性有关。hlag外显子缺失突变的纯合子不能表达hlag1，发生hdcp的危险性增强。（5）补体活化：在hdcp患者血中补体被激活的现象较普遍，c3和c4均明显减少，被激活的补体进一步激活白细胞，白细胞在胎儿胎盘血循环中被激活后，随血液流动，停滞在微循环中破坏血管内皮，引起脏器的损伤［16］。（6）细胞和体液免疫异常：有学者报道，妊娠期高血压疾病患者则倾向于th1，th1细胞数目的增多，可刺激细胞毒性因子的增多，包括肿瘤坏死因子、白介素1和白细胞数目的增多，可刺激细胞毒性因子的增多，包括肿瘤坏死因子、白介素1和白介素6。这些细胞因子诱导脂肪细胞降解，破坏肝脂肪酸氧化，影响前列环素和一氧化氮的合成［17］。
2.2 遗传因素
近年来许多学者提出一些易感基因与hdcp的发病有关。目前发现的易感基因有内皮型一氧化氮合酶（enos）基因、肾素血管紧张素醛固酮系统基因、fas/fasl基因、vleiden基因、凝血酶原基因、凝血酶原调节蛋白（tm）、亚甲基四氢叶酸还原酶（mthfr）基因、线粒体dna突变、脂蛋白酶基因（lpl）、载脂蛋白e基因、肿瘤坏死因子α基因、hlag、hladr4、印迹基因等［11］。
2.3 滋养细胞分化、迁移、浸润与hdcp的关系
胎盘形成缺陷被认为是hdcp的源头，滋养细胞不能浸入子宫合适位置、浸润过浅、浸润性滋养细胞数量不足以及螺旋动脉重铸失败等经常可在hdcp患者的胎盘中观察到［18］。胎盘生长因子促进妊娠早期时滋养细胞的增殖和分化，在正常妊娠胎盘形成和发育中起重要作用。转化生长因子β可促进子宫内膜的蜕膜化过程，抑制滋养细胞的增生、迁移、浸润，参与胎盘结构的形成及功能调节，在胎盘和胚胎的生长发育中起重要作用。这两种因子表达异常可能与hdcp滋养细胞功能低下、血管内皮损伤有关，可能参与hdcp的发生和发展过程。
2.4 胎儿/父方基因型在hdcp发病中的作用
胎儿是带有一半父方遗传基因的半同种移植物，近年来父方因素在hdcp发病中的作用受到越来越多的重视。母方蜕膜中的自然杀伤细胞接受侵袭性滋养细胞表达的父方hlac、tgfβ等细胞因子的刺激，假如过度激活母方对这些因子的炎性反应，父母双方特异性的遗传冲突将会影响绒毛膜胎盘的正常形成［19］。
2.5 血管内皮细胞损伤细胞毒性物质和炎性介质
如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素6、极低密度脂质蛋白等可能引起血管内皮损伤。当血管内皮细胞受损时血管内皮源性舒张因子（endotheliumderivedrelaxingfactor,edrf）、一氧化氮、血管舒张因子前列环素（prostacyclin，pgi2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素a2（thrombinxonea2,txa2）产生增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压升高，从而导致一系列病理变化。鉴于胎盘在妊娠中的非凡作用，认为这些毒性因子可能来源于胎盘。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器。
2.6 hdcp与脂肪细胞因子
hdcp与肥胖有共同的病理生理特征，即脂肪代谢障碍、葡萄糖耐量异常、胰岛素反抗和血液高凝状态，而这些异常的病理生理状态都可能与称为“脂肪细胞因子”的因子有关。越来越多的证据证实一些脂肪因子如肿瘤坏死因子α、pai1、白介素6等从不同方面直接参与hdcp的发病［20］。最近研究发现在脂肪细胞中新发现的有甘丙肽、增食欲素、神经紧张素、黑色素浓集激素、垂体腺苷酸环化酶激活多肽、胆囊收缩素、神经肽y及他们相应的受体［20］，表明这些多肽在脂肪细胞中有自分泌及旁分泌的作用，也可能经血激起内分泌作用。根据最新研究，可以从遗传及免疫角度对其病因和发病机制加以一元化解说，即由于多基因遗传导致母体对胎儿滋养膜抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱和排斥反应增强，使滋养细胞功能受损，浸润能力下降和胎盘浅着床，进而引起胎盘缺血氧以及局部细胞免疫反应增强，使胎盘局部出现氧化应激，表现为脂质过氧化和释放氧自由基，同时释放大量炎性因子，激活中性粒细胞，直接或间接导致血管内皮损伤，最终引发hdcp。
到目前为止，hdcp是由多种因素导致的，而各个学说仅仅只能解释其中的一个方面。免疫平衡、易感基因、内皮细胞损伤、胎盘滋养细胞缺血与氧化应激之间的联系以及相互作用还有待于进一步的研究，随着研究的不断深入，可能为hdcp的防治开辟新的思路［21］。
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