【摘要】 目的 通过meta分析的方法对阿尔茨海默病(ad)与血浆同型半胱氨酸(hcy)浓度的关联性及其影响因素进行评价。方法 检索pubmed、cnki等多个中英文数据库的相关文献，对检索到的文献进行质量评价后，摘录所需数据进行meta分析和meta回归分析。结果 共纳入20篇合格文献，包括1 458例病例和1 402例对照。病例组同型半胱氨酸水平显著高于对照组，其合并标准化均数差(smd)值及其95%置信区间为2.24(1.48，2.99)，而血浆叶酸和维生素b12浓度则不同程度的低于对照组。病例与对照之间血浆同型半胱氨酸浓度的差异受到叶酸、维生素b12等因素的影响，而与年龄等因素无关。结论 血浆hcy浓度的升高很可能是ad发病的危险因素，但其病因关联性以及叶酸维生素合剂的预防作用仍有待于在人群中开展大规模队列研究和随机对照实验研究加以论证。
【关键词】 阿尔茨海默病; 同型半胱氨酸; meta分析
metaanalysis on the association between plasma homocysteine and alzheimer’s disease wang yafei1, hao ling1, zhan siyan2, li zhu1. 1.institute of reproductive and child health, peking university, beijing 100191, china; 2.department of epidemiology and biostatistics, school of public health, peking university health center, beijing 100191, china
【abstract】 objective to examine the association between ad and plasma hcy level through metaanalysis, as well as its determinants. methods searches through large literature databases, including pubmed, cnki, among others, were conducted. data were extracted from studies and, after quality assessment, analyzed using the metaanalysis and metaregression analysis. results twenty quality control studies were identified, including 1 458 patients and 1 402 controls. the pooled standardized mean difference of hcy concentrations was 2.24 (1.48,2.99), indicating higher hcy levels in ad patients. levels of folate and vitamin b12 were lower in ad patients. the relationship between ad and plasma hcy level was mainly determined by folate and vitamin b12 levels, but not by age. conclusions the higher concentration of plasma hcy, or homocystinemia, may be a risk factor of ad. prospective studies on the relation between folate, vitamins b6 and b12 levels and the risk of developing ad are needed, preferably in the form of cohort study and rcts in large population.
【key words】 alzheimer disease; homocysteine; metaanalysis
阿尔茨海默病(alzheimer’s disease,ad)又称阿尔茨海默型老年痴呆，是一种以记忆和认知功能损伤为主要特征的常见老年疾病。WWw.11665.COM该病发病隐匿、病程缓慢不可逆，且尚无有效的早期预防措施，给社会和家庭造成了极大的负担。大量研究显示，人体血浆同型半胱氨酸(homocysteine，hcy)浓度增高(或称高同型半胱氨酸血症，hcy>15 μm/l)不仅是多种心血管疾病的危险因素，同时也可能会造成一系列神经系统病变，对大脑的认知功能造成一定影响[1]。近年来国内外很多病例对照研究都发现，阿尔茨海默病患者血浆hcy水平明显高于对照人群。由于研究背景和研究对象选择上的差异，不同的研究结果存在较大的差异[2]。本文通过meta分析的方法汇总国内外已有的相关研究，探讨hcy与ad发病的关联性。此外，本研究还收集了有关叶酸、维生素b12等因素的数据，并利用meta回归的方法评价这些因素对于上述关联性的影响，为今后深入探讨ad病因，开展大规模人群干预实验研究提供了重要的理论依据。
1 材料与方法
1.1 文献检索策略 在pubmed、siencedirect、proquest、esbsco、springer等英文数据库和中国期刊全文专题数据库(cnki)、中国生物医学文献数据库(cbmdisc)、中文科技期刊数据库(维普)和万方中文数据库中检索2008年9月之前发表的相关文献。检索关键词分别为“alzheimer、homocysteine”和“阿尔茨海默、同型半胱氨酸”。并规定文献研究类型为病例对照研究，包含病例组和对照组均数和标准差数据。笔者等还通过手工检索相关期刊与书籍，收集灰色文献，查找会议摘要，联系相关领域专家，检索互联网，并通过参考文献进一步查找可能相关的研究。
1.2 文献质量评价和数据摘录 参考newcastleottawa评价标准[3]对检索到的文章质量进行评价，进行取舍。其中考虑内容主要包括：ad病例诊断、对照组的选取、病例与对照的可比性以及暴露水平测定等方面。使用自行设计的数据收集表格进行文献数据的提取和收集，包括ad病例组和对照组样本量、血浆hcy浓度的均数和标准差、年龄等。若文章中同时提供了叶酸和维生素b12的数据，也以相同方法进行摘录。以上检索和评价过程均由两位研究人员独立完成。凡数据不足或有疑问者，均向文献作者发送电子邮件索取所需数据。
1.3 统计分析 使用review manager 4.2和stata 10统计软件对数据进行分析。使用stata软件中“metabias”命令并结合漏斗图判断是否存在发表偏倚。利用χ2检验对各研究的同质性进行检验，同质选用固定效应模型，若存在异质性，则选用随机效应模型对研究结果进行合并，结果以标准化均数差(standard mean difference,smd)表示。使用stata软件中“metareg”命令对以上特征变量进行meta回归分析，探讨异质性来源。
2 研究结果
2.1 文献评价结果 共检索到hcy与ad的病例对照研究的29篇英文文献和11篇中文文献。其中5篇文献由于无法获得所需数据而排除;12篇文献分别由于病例对照不匹配或hcy测定未采用空腹血检测等问题而被排除;3篇文献可能存在重复发表的情况因而排除。最后共纳入13篇英文文献[4～16]和7篇中文文献[17～23]。
2.2 meta分析结果 通过绘制漏斗图观察，所有的点基本呈对称分布，因而判断不存在发表偏倚。在对入选的20篇文献进行一致性检验，结果有显著性，因而选用随机效应模型对结果进行合并。全部文献中ad病例组血浆hcy浓度均不同程度的高于对照组。合并后共有1 458例病例和1 402例对照。合并smd值及其95%置信区间为2.24(1.48，2.99)。按资料来源进行分组，国内文献合并smd及其95%置信区间为1.40(0.88，1.92);国外文献合并smd及其95%置信区间为2.72(1.57，3.86)。表1 同型半胱氨酸水平的meta分析结果
从表1中smd值的分布情况可以看出，大部分研究结果近似，selley(07，03，02)和guidi(05)中smd值明显高于其他。此外malaguarnera和毕胜文献中的smd也较高。当排除这些文献数据后，其余文献结果同质性明显增强，合并smd及其95%置信区间为0.84(0.64，1.05)，其中共有972例病例和1073例对照。对selley的3篇文献合并后得合并smd及其95%置信区间为6.54(5.13，7.95)。
一般认为，年龄是影响hcy的一个重要因素。纳入分析的文献中研究对象年龄从68岁到78岁不等，其中研究对象平均年龄大于74岁和小于74岁的文献各10篇。以74岁为界，将所有文献分为两组进行亚组分析，病例组平均年龄大于74岁文献合并smd及其95%置信区间为0.86(0.44，1.29);病例组平均年龄小于74岁文献合并smd及其95%置信区间为0.84(0.49，1.18)，两组之间差异无统计学意义。
2.3 叶酸和维生素b12 全部入选的文献中共有9篇文献[4,8,9,12,13,16,18,19,22]提供了有关血浆叶酸浓度的数据。其中8篇文献[4,8,9,13,16,18,19,22]同时提供了有关维生素b12的数据。统计分析得到叶酸的合并smd及其95%置信区间为-1.04(-1.58，-0.50);维生素b12的合并smd及其95%置信区间为-1.51(-2.28，-0.73)。从叶酸smd分布可以看出，selly研究中叶酸浓度差明显高于其他，当去除selly(2002)后合并得smd值及其95%置信区间为-0.63(-1.00，-0.26)。表2 叶酸和维生素b12的meta分析结果
2.4 meta回归分析结果 分别以叶酸smd值和维生素b12 smd值、病例组年龄、国内外文献来源、所在地区是否已推广了叶酸增补措施等因素作为协变量，以hcy的smd值为因变量，选用限制性最大似然法进行单因素meta回归分析。结果表明，能够显著影响因变量的因素包括：叶酸浓度smd值(p<0.01)、维生素b12 smd值(p=0.035)和“是否推广叶酸增补措施”(p<0.01)，呈负相关趋势。通过检验可知，上述三个因素之间有很强的相关性，因而不宜添加到同一回归方程。而“国内外来源的差异”和年龄的影响差异无统计学意义，结果与亚组分析结果相一致。
3 讨论
本研究主要目的是对近年来国内外有关ad与血浆hcy浓度关联性研究进行系统综述。本研究中纳入的文献均按国际通行的文献质量评价标准进行严格筛选。其中各研究中病例均是按照nincdsadrda标准诊断的新发病例;病例与对照的严格匹配也在很大程度上消除了混杂因素的干扰;还要求各研究中必须采用空腹血检测的方法;由此保证了研究结果的可靠性。本研究中结果变量选用smd值表示，与wmd值相比，该方法在不同的研究背景下具有更好的可比性[24～26]。
病例对照研究的meta分析结果显示，ad患者血浆hcy水平明显高于正常人群，而血浆叶酸、维生素b12浓度较低。对于异质性较小的14篇文献进行合并，病例组血浆hcy浓度相对于对照组的合并smd值为0.84;而差异最大的selly的3个研究合并smd值则为6.54，两者的显著异质性说明在不同研究背景下某些因素严重影响了研究结果。meta回归分析结果显示，影响hcy和ad关联性最明显的因素是病例与对照的血浆叶酸浓度smd值和是否开展了叶酸增补措施。也就是说在病例对照叶酸浓度差异更明显的研究中，这种hcy和ad的关联性更加明显。在selly的文献[14～16]中还可以看出，无论是在病例组还是对照组，研究对象血浆叶酸浓度均高于其他地区研究，推测这可能是澳大利亚面粉叶酸强化措施的效果。在该人群中血浆hcy分布也比较集中，推测充足的叶酸增补减少了人群中hcy极端的情况，缩小了hcy分布范围和离散程度。由此可见在老年人群中叶酸增补措施可能具有降低血浆hcy的效果。
在人体中，叶酸、维生素b12和维生素b6是与hcy代谢关系最为密切的3种维生素。而在本研究中也通过meta回归的方法验证了叶酸和维生素b12对于hcy和ad关联性的影响差异是有统计学意义的。目前已经有研究尝试利用3种维生素的合剂治疗认知功能的衰退，但可能由于样本量不足或干预时间短等因素的限制，并未取得预期效果[27,28]。但对于3种维生素合剂对于ad的早期预防作用，很多研究者仍持乐观态度。本研究结果为今后开展大规模的人群增补叶酸和维生素b12预防ad提供了可靠依据。
一般认为，年龄是影响血浆hcy的一个重要因素。在健康人群中，随着年龄的增大，血浆hcy浓度呈逐渐增高的趋势。但对本研究中的数据按年龄进行分组后，年龄对于关联性的影响并不明显;根据meta回归分析结果也可以看出，hcy和ad的关联性独立于年龄之外。由于本文纳入的研究中病例大多是70岁以上的老年人，因此上述结论很可能是由于研究人群年龄偏大造成的。
通过检索相关队列研究可知，到目前为止的报道仅有4个前瞻性队列研究[29～32]，其中3个研究支持队列基线较高的血浆hcy浓度或随访过程中血浆hcy浓度升高是ad发病的危险因素。结果显示，队列开始时高同型半胱氨酸血症患者个体在4年内患ad病的危险明显增加(rr=2.11，1.19-3.76);血液hcy浓度的对数值每增加1个标准差，发病危险增加为原来的1.8倍[30～32]。而叶酸增补预防或治疗ad的流行病学实验研究非常少，已有的研究结论也不一致，包括：①叶酸确实可以降低ad患者的血浆hcy浓度;②单纯的叶酸增补对于治疗ad没有明显作用，但可以改善乙酰胆碱抑制剂药物的治疗效果，因此有人推测早期增补叶酸可能会通过降低hcy浓度达到预防ad发病的目的。
总之，大量病例对照研究表明，血浆hcy浓度的升高很可能是ad发病的危险因素，而通过人群中增补叶酸维生素合剂的方式可以有效降低血浆hcy水平，从而可以起到预防ad的作用。今后需要开展大规模的人群干预实验以验证增补叶酸维生素合剂对ad的预防作用。
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