【摘要】  　　目的 研究综合干预对社区老年冠心病患者生命质量的影响，并进行社区综合干预的成本效益分析。 方法 将我院所属34个社区内55岁以上的老年冠心病患者随机分成对照组和干预组，对干预组进行综合干预，随访2年，比较两组的并发症、住院率、病死率，并进行卫生经济学调查，进行成本效益分析。 结果 干预组较对照组并发症少，住院率、病死率低。且干预组医疗成本明显降低，效益/投入比为5.89。 结论 综合干预可提高社区老年冠心病患者生命质量，并降低医疗成本。

【关键词】  冠心病；社区；综合干预；生命质量；成本分析

　　results of integrated community intervention on the control of coronary heart disesase in the elderly.

　　wang zheng-ying, deng zhen-yu, xu qing-shi.

　　baoan district xixiang hospital, shenzhen 518102, guangdong, p. r. china

    abstract：objective  to investiagte the impact of integrated intervention on life quality of senile patients with coronary heart disease in community, and the cost- effectiveness was also analyzed.  methods  patients with coronary heart disease in the 34 communities were randomly divided into control group and the intervention group, community interventions were carried out in the intervention group, the complications and hospitalization rate, the fatality rate were compared after a follow-up of 2 years.  results  the hospitalization rate, conplications and fatality rate in the intervention group was obviously lower than that of control group.  the cost of itervention group was obviously lower than that of the control group with ratio of benefit to investment of 1:5.89.  conclusion  integrate community intervention can improve life quality of  patients with coronary heart disease, and reduce the cost of medical care.

    key words：coronary heart disease; community; comprehensive intervention; quality of life; cost analysis

    冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种心身疾病，其发病、发展和转归均与心理社会因素有关［1］。www.11665.CoM随着医学的发展，冠心病急性期病死率大大下降，患者面临如何提高远期生命质量及沉重的医疗费用负担的问题。本研究实施综合干预，指导患者减少致病的危险因素，以期达到减少并发症，降低反复住院和病死率，改善冠心病患者远期生命质量，降低医疗成本的目的。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料 

　　2006年1月～2007年12月，对我院所属34个社区内55岁以上老年冠心病患者进行调查，均经门诊确诊。将其随机分为干预组和对照组，干预组93例，男56例，女37例，其中无症状型冠心病19例，心绞痛型冠心病58例，心肌梗死型冠心病16例；对照组101例，男62例，女39例，其中无症状型冠心病21例，心绞痛型冠心病61例，心肌梗死型冠心病19例。经均衡性检验，两组患者年龄、性别、文化程度、冠心病易患因素、冠心病类型、入选时已有并发症等临床特征无明显差异性（p>0.05）。

　　1.2  方法

　　1.2.1  干预组采用包括家庭干预、健康教育干预和药物干预等综合干预手段;对照组不作特殊干预，仅由患者根据自己对疾病的理解和遵就诊或出院时医生指导进行自主处理。两组经过2年的随访，对两组进行并发症、住院率、病死率的比较。

　　1.2.2  采用卫生经济学调查表，对患者的直接、间接医疗成本费用进行登记，对干预组和对照组进行1年、2年的成本效益分析，包括干预投入费用，家庭疾病负担比较、效益/投入比的分析。

　　1.3  综合干预的内容

　　1.3.1  家庭干预 

　　干预组由统一培训的全科医师每位包干18～20例患者，至少每月上门1次，持续2年，干预内容包括医患对话，心理、生活行为干预，健康知识宣教，家庭气氛干预，药物剂量干预，锻炼指导等6项。

　　1.3.2  健康教育干预 

　　采用报告会形式，结合幻灯、录像等电化教育，发放健康教育处方、小册子等手段，进行冠心病相关知识的宣教。

　　1.3.3  药物干预 

　　根据患者的病情，给以规范的药物治疗，并及时调整，同时通过解释和宣教，加强患者对药物治疗的依从性。

　　1.4  医疗成本效益登记

　　1.4.1  自编卫生经济学调查表，内容包括：①直接医疗成本：含门诊诊疗费用，住院医疗费用；②间接医疗成本：含就诊交通费、疾病营养费；③间接成本：含发病毁物损失、照料费用、家属缺勤损失、患者停工损失；④家庭教育干预费用支出。

　　1.4.2  自编患者病情调查表，按照广东省常见疾病基本诊疗规范的标准，记录每一位患者的病情转归，包括一般资料、并发症、住院率、病死率。

　　1.5  统计学处理 

　　采用χ2检验，p<0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  干预前后干预组、对照组并发症、住院率、病死率情况见表1。表1  两组并发症、住院率、病死率比较（略）注：经门诊确诊,p<0.05，p<0.01。

　　2.2  干预组的成本效益计算

　　2.2.1  干预成本包括仪器设备购置费、调查表格的制作、人员培训、开展日常工作的活动经费，第一年投入2.7万元，人均投入290元；第二年投入1.8万元，人均投入194元。两年共投入费用4.5万元，人均484元。

　　2.2.2  干预后的效益包括减少的直接医疗成本和间接医疗成本。直接医疗成本含门诊诊疗费用、住院医疗费用；间接医疗成本含就诊交通费、疾病营养费、照料费用、误工损失等。两组成本比较见表2。表2  两组人均成本及效益比较（略）

　　由表2得知，第一年综合干预人均所得效益为965元，除以第一年人均投入290元，效益/投入比为3.33；第二年综合干预人均所得效益为1 888元，除以第二年人均投入194元，效益/投入比为9.73；两年综合干预人均所得效益为2853元，除以两年人均投入484元，效益/投入比为5.89，即每投入1元干预成本，可节省社区老年冠心病患者5.89元。

　　3 讨论

    社区综合干预是一种指导-合作-共同参与型的干预模式，医患之间建立的是伙伴式的关系。综合干预要求每个人不仅要珍惜和不断促进自身的健康，还要对他人、群体乃至全社会的健康承担义务，综合干预适应了医学模式的转变。它的核心是积极教育人们树立健康意识、养成良好行为和生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素，从而有效地防治疾病［2］。近20年来，一些发达国家冠心病下降了1/3，脑血管病下降了1/2，吸烟率每年下降1.1%［3］，综合干预功不可没。已有越来越多的研究资料证明，综合干预在增进群体健康水平上的重要性，是一本万利的事业，受到全世界的重视。社区医疗保健工作将会成为基层医院的一项重要任务。香港有的大医院还专门设立了病人综合服务机构-病人资源中心，将医疗服务包括健康教育、心理咨询及社交帮助由医院延伸到了社区［4］。

　　3.1  综合干预对患者生活质量的影响 

　　综合干预是整体护理的延伸。家庭气氛的和谐能调动患者的积极情绪，使家庭成员在心理上、经济上支持与鼓励患者，并督促患者建立健康的生活方式，以减少疾病危险因素的发生。本研究通过深入患者家庭，了解患者的生活环境，干预其家庭气氛，进行健康知识宣教，给以规范的药物治疗，使患者、家庭成员与工作人员达成一致目标。研究结果显示，干预组通过对患者和家属共同实施健康教育，改变其家庭的生活方式，家属参与到患者的治疗和监测中，在对饮食种类的选择、烹调、盐的控制方面能较好地配合，因此，干预组血压、血脂控制较好。

　　3.2  综合干预对治疗依从性的影响 

　　综合干预通过向患者及家属介绍用药常识，包括讲解药物的药理作用、毒性及不良反应、治疗的重要性等，使患者能坚持药物治疗，提高依从性。

　　3.3  社区健康教育是指导患者掌握有关疾病防治知识，提高自我保健和自我护理能力的非药物治疗手段。孙玲［3］等的研究显示，只有控制了高危因素，才能有效地降低冠心病的发病率和致死率，因此指导冠心病患者控制高危因素是冠心病健康教育的重点。从健康教育入手进行综合干预，使患者得到来自医护、家庭、社会的支持，着重生活方式的改善，是控制冠心病患者危险因素的关键所在。本研究第一年效益/投入比为3.33,第二年为9.73,说明社区综合干预是一项投入少、产出高、效益大的保健工程。研究结果显示:第二年效益/投入比较第一年明显升高,因观察时间仅两年,效益/投入比是否会逐年加大有待进一步研究。
   
　　综上所述，社区综合干预能有效降低老年冠心病患者的并发症、反复住院率、死亡率，并有效降低直接、间接成本，是一种高效低耗的服务模式，值得推广应用。

【参考文献】
  　　［1］周英,尤黎明.冠心病病人心理健康状况调查及护理［j］.中华护理杂志,2003,38(11):836.

　　［2］gadomski am, wolffd, tripp m, et al. changes in health care providers’knowledge, attitudes, beliefs, and behaviors regarding domestic violence, following a multifaceted intervention［j］.acad med,2001,76(10):1045～1052.

　　［3］上海医科大学，河北职工医学院.健康教育学［m］.北京:人民卫生出版社,1993,132～133.

　　［4］李玉梅,方茵英.香港医院的病人综合服务机构［j］.中国医院管理,1998,18(12):67～68.

　　［5］孙玲，吴敏玲，陈冬梅.冠心病病人健康教育前后知识、态度及行为调查分析［j］.护理研究,2006，20（4）：961.