摘要:目的:介绍临床药师在参与临床抗感染治疗中开展药学服务的体会。方法:对5例药师参与抗感染治疗典型案例进行总结分析。结果:临床药师参与抗感染治疗方案制定取得明显的效果。结论:药师参与临床抗感染治疗方案的制定,对提高临床抗感染治疗的效果,确保抗感染药物的合理使用起着极大的推动作用。
关键词:临床药师;感染;合理用药
［中图分类号］ r978.1;r969.3 ［文献标志码］ b ［文章编号］ 1002-0179(2009)10-2734-03
药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变,临床药师深入临床,随同医生查房、会诊,利用自己的专业特长,协助医生选择治疗药物,提高药物治疗的安全性、有效性。2006年7月,我院药师开始深入临床参与抗感染药学服务,取得一些经验,现将典型案例介绍如下:
1 根据抗菌药物药动学特点及pk/pd理论调整用药方案
案例:患者,男,31岁,因额叶胶质瘤术后复发入院,2008年9月11日行开颅肿瘤切除术,术后因术区周围脑组织水肿于9月14日行侧脑室外引流术,术后患者卧床,神志模糊,可自主呼吸,9月21日患者开始发热39．3℃,痰多,有黏液丝,口腔黏膜有白斑,颈略强直,脑室引流液清亮,暂关闭引流管。查体:两肺呼吸音粗,可闻及中等量湿罗音。查血常规:wbcl5.3×109/l,n％0.90,脑脊液生化、常规正常,床边胸片:考虑两下肺感染。9月22日使用哌拉西林钠/舒巴坦钠2．5g q8h联合磷霉素钠4．0g q8h静脉滴注,氟康唑胶囊0．1g tid口服。WwW.11665.cOm9月25日患者体温39.5℃,痰多,黏膜白斑明显,肺部体征无明显改变。药师参与查房建议:改用头孢哌酮/舒巴坦3．0g q8h静脉滴注,联合莫西沙星片0．4g qd口服,氟康哗胶囊用法调整为0．4g qd。3天后,患者体温正常,痰、黏膜白斑明显减少,查体:肺部偶可闻及湿罗音。7天后,口腔及两肺无异常体征,复查胸片:两肺感染基本吸收。
治疗药物分析:患者为颅脑手术后肺炎,是常见的术后院内感染,病原菌以肠杆菌科细菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主。患者咳拉丝状黏痰,口腔有黏膜白斑,考虑合并真菌感染。原治疗方案主要针对术后肺炎常见致病菌及白色念珠菌感染,疗效不佳,考虑到药物在肺组织的浓度、与所选药物品种及用法用量有关。建议换用头孢哌酮/舒巴坦静滴联合莫西沙星口服抗感染。头孢哌酮钠舒巴坦钠是三代头孢与p内酰胺酶抑制剂的复合制剂,β内酰胺酶稳定,对mssa、链球菌属、耐药革兰阴性杆菌及部分厌氧菌有良好作用。莫西沙星为第四代喹诺酮类药物,对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌有较强抗菌活性,口服生物利用度好,肺组织浓度高［1］,耐药率低,两药联用覆盖手术后肺炎常见病原菌大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等院内耐药菌感染,且有协同作用。口腔黏膜白斑、咳拉丝状黏痰是白色念珠菌感染的特征,有使用氟康唑的指征。氟康唑为时间依赖性抗生素,血消除半衰期为27～37 h,具较长抗生素后效应(pae),auc24/mic是与疗效密切相关pk/pd参数,auc24/mic为20~25 h抗真菌疗效最佳［2］,临床医生采用1日3次给药,该药aug24/mic偏低,对真菌感染不利,建议改为0．4g qd给药即可达到有效峰浓度,又可避免谷浓度过高,蓄积引起毒性。
2 根据被感染细菌的特点有针对性的联合使用抗菌药物
案例:患者,男,65岁,因左基底节脑出血并脑疝术后1月,2008年10月6日转入重症监护病房治疗,转入诊断:1.肺部感染;2.左基底节脑出血并脑疝术后。患者转入时深昏迷、痰多,转入后气管插管呼吸机治疗。转入后曾使用头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星、头孢地嗪联合加替沙星静脉滴注抗感染,疗效欠佳,体温波动在38.0~39.0 ℃,10月13日痰培养结果:产碱假单胞菌,对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁中敏,对氨基糖苷类、喹诺酮类等其他抗菌药物耐药。临床选用美罗培南0．5g q 6 h联合加替沙星0．4g qd静脉滴注5天,患者仍发热,最高体温在38．0~38．3 ℃。10月17日痰培养结果:铜绿假单胞菌,对哌拉西林/他唑巴坦中敏,对碳青酶稀类等其他抗菌药物耐药。10月18日建议选用哌拉西林/他唑巴坦4．5g q 8 h联合阿奇霉素注射液0．25g qd静脉滴注,48 h体温下降,72 h后体温正常。
治疗药物分析:患者因肺部感染入住icu,有深静脉置管、气管插管等生物医学材料侵入性的操作,这些都是生物被膜状态细菌感染的危险因素。生物被膜状态中的细菌对抗菌药物高度耐药并可逃避宿主的免疫作用,导致感染迁延不愈,铜绿假单胞菌极易形成生物被膜,且极具耐药性。阿奇霉素等新一代的大环内酯类药物,可抑制生物被膜主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,妨碍多糖蛋白复合物形成,破坏生物被膜结构,有利于其他抗菌药物渗透,同时还具有免疫调节作用,能有效地增强多形中性粒细胞对铜绿假单胞菌生物膜的吞噬作用。阿奇霉素也可作为“增效剂”联合对铜绿假单胞菌敏感的其他抗菌药物,有效杀灭生物被膜内的致病菌,对铜绿假单胞菌生物被膜感染有直接治疗作用。患者两次痰培养结果均为多重耐药的假单胞菌,只对哌拉西林/他唑巴坦中敏,故使用哌拉西林/他唑巴坦联合阿奇霉素疗效佳。
3 根据抗菌药物的抗菌谱及特点调整治疗方案
案例:患儿,男,1.5岁,体重9.2 kg。因“摔伤后头皮肿胀,发热10天,左下肢肿痛3天”于2008年9月2日入院。入院诊断:1.败血症;2.左大腿蜂窝织炎;3.左侧股骨化脓性骨髓炎;4.头皮脓肿切开引流术后。9月2～14日静脉滴注头孢曲松0.7g qd联合苯唑西林0.45g bid,患者体温曾好转又发热。9月14～26日换用头孢他啶0.3g bid联合克林霉素1.2g hd静脉滴注抗炎治疗后,左大腿肿胀消退,体温一度恢复正常。9月25日又开始出现反复高热,最高39.2℃左右,查血常规wbc 1.8×109/l,n％0.842。入院后两次血培养均无细菌生长。复查x线片示左侧股骨急性化脓性骨髓炎。药师查房建议:①发热时再次采血样培养;②调整用药方案为头孢唑啉0．3g q8h联合氨苄西林/舒巴坦0．67g q8h静脉滴注。2天后,体温下降。血培养:阴性。调整方案2周后,体温、wbc、n正常,左大腿肿胀消退。
治疗药物分析:患者留取临床标本培养前曾使用多种抗菌药物,多次病原学检查无阳性结果。蜂窝织炎主要病原菌为化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌。患者因摔伤引起头皮脓肿,考虑为血源性骨髓炎,1岁以上的患儿最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。患者使用青霉素类、头孢菌素类药物及克林霉素曾有效,考虑主要的病原菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(mssa)。该患者可能同时合并流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌感染。头孢哗啉为一代头孢菌素中较优的品种,对青霉素酶稳定,血药浓度高,主要用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染,可作为治疗mssa的首选。氨苄西林/舒巴坦为青霉素类与p内酰胺酶复合制剂,对d内酰胺酶,对化脓性链球菌、无乳链球菌等链球菌属有较强抗菌活性,大多数肠杆菌科细菌以及拟杆菌属、梭杆菌属等厌氧菌对本品敏感。两药联合覆盖了该患者常见病原菌感染。
4 根据感染环境分析病原菌的特点选择合适的抗菌药物
案例:患者,男,57岁,因左足外伤6天,张口困难、颈强直1天入院,入院诊断:破伤风。入院查血常规:wbc 8．2×1109/l,n％61.6,肺部无阳性体征,给予青霉素钠、替硝唑抗破伤风芽孢杆菌感染,并按破伤风处理原则给予其他治疗。入院第4天,患者两肺呼吸音粗,可闻及散在干湿哕音,查血常规:wbc 16×109/l,n％81.2,临床考虑肺部感染,静脉滴注头孢哗啉联合左氧氟沙星抗感染,改药后第五天,患者高热,体温39．0℃,呼吸困难,呼吸机治疗,查体:两肺呼吸音粗,可闻及中等量湿罗音,血常规:wbc 9.4×109/l,n％85.9,胸片:两下肺炎症。药师参与查房:建议换用哌拉西林/他唑巴坦4．5g q12h,静脉滴注。3天后体温正常,可撤呼吸机,5天后,复查血常规wbc 7.4×109/l,n％70.9,肺部感染明显好转。
治疗药物分析:患者入院时,肺部无阳性体征,第4天发生的肺部感染,为早发型院内获得性肺炎,病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主,经头孢唑啉联合左氧氟沙星治疗5天,效果欠佳,患者高热、呼吸机治疗,考虑为院内耐药菌感染,使用抗生素应覆盖院内获得性肺炎、呼吸机相关性感染最常见病原菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌科细菌等［5］。哌拉西林/他唑巴坦是β内酰胺类与β内酰胺酶的复合制剂,对院内耐药革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(mssa)、部分厌氧菌有较强抗菌活性,适用于院内获得性感染。
5 坚持回访,进行疗效评估,及时调整治疗方案
案例:患者,男,38岁,因神经纤维瘤入院,在全麻下行开颅肿瘤切除术,围手术期使用头孢唑肟钠预防切口感染,术后第6天,患者精神差,发热,体温37.6 ℃,腰椎置管引流出脑脊液为淡黄色、稍混浊。脑脊液常规:眼观浅黄色微浊,pandy试验++,有核细胞数335×106/l,分叶核细胞90％,单个核细胞10％。脑脊液生化:csfcl 111．9 mmol/l,pro 1509.3mg/l,gs 1.75mmol/l。颅内感染明确。药师参与查房建议:使用哌拉西林/舒巴坦3．75g q8h联合阿米卡星注射液0.4g q12h静脉滴注。调整方案24 h,患者体温38.2℃,引流脑脊液外观无明显改变,脑脊液培养结果为:阴性。调整方案48 h,患者体温38.6℃,诉头痛明显,考虑颅内感染加重。药师建议再次调整方案:哌拉西林/舒巴坦2.5g q8h联合磷霉素钠4.0g q8h,磷霉素先于哌拉西林/舒巴坦使用。调整方案72 h,患者体温下降至37.0℃,腰椎置管引出脑脊液量减少,颜色浅,不混浊,可拔出引流管。调整方案第8天,脑脊液常规、生化正常。停用抗菌药物,出院。
治疗药物分析:药师参与查房提出第一方案:哌拉西林/舒巴坦联合阿米卡星,该方案对革兰阴性杆菌作用较强,对mssa、链球菌属、部分厌氧菌亦有抗菌作用,在脑膜有炎症时可在脑脊液中达到有效治疗浓度。用药48 h,颅内感染较前进展。考虑为杆菌与球菌的混合感染,及时调整治疗方案:减少哌拉西林/舒巴坦用量,停用阿米卡星,换用磷霉素。磷霉素是一个具有独特化学结构和抗菌机制特异的繁殖期杀菌剂,在脑脊液中可达到同时期血药浓度的50％以上,其作用特点是干扰细菌细胞壁合成,破坏其完整性,有利于其他抗菌药物进入菌体内,通过不同的作用机制杀灭细菌,与β内酰胺类、氨基糖苷类等抗生素联合有协同作用［6］。磷霉素对葡萄球菌、大肠埃稀菌、铜绿假单胞菌、链球菌属等革兰阳性球菌和革兰阴性菌具广谱抗菌作用,对mrsa亦有良好的抗菌作用,与哌拉西林/舒巴坦联合有协同作用,且对球菌和杆菌的疗效都加强了,可降低哌拉西林/舒巴坦的剂用量,减少治疗费用及药物不良反应的发生。值得一提的是,联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”,先给磷霉素,1 h后再给其他抗菌药物,此时杀菌效果最强,pae也最长。对治疗颅内感染效果良好。
6 讨论
临床药师深入临床参与制定抗感染治疗方案,利用专业知识帮助临床医生解决不少实际问题,改变医生仅凭经验药用的习惯,使患者用药对性加强,提高了疾病治疗效果,减少不良反应的发生,降低了医疗成本,深受医护人员和患者的欢迎。我们体会到临床药师在参与抗感染治疗过程中,首先对患者的感染部位、病情程度进行评估,并结合患者年龄、病理生理情况、感染的环境进行分析,同时明确不同类别的感染致病菌特点及药敏情况,制定个体化的抗感染治疗方案。在治疗过程中坚持回访,在用药48～72 h内进行评估,决定是否调整治疗方案,确保安全、有效、合理的使用抗菌药物。丰富的药学知识是药师服务临床的根本,因此临床药师在制定抗感染治疗方案时要掌握抗感染药物的抗菌谱、药动学/药效学特点,选择恰当的药物,规范给药次数和给药方法,使临床抗感染药物合理使用达到一个更高的层次。
7 参考文献
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