【摘要】 目的 探讨mri对宫颈癌中子刀（252锎）放射治疗疗效评估的价值。 方法 50例经病理证实的宫颈癌患者在中子刀（252锎）放射治疗前及治疗后6天内、2～3个月、6个月、1～2年不同时间点行2～6次不等的mri扫描。每次mri扫描均用相同的扫描方法，以相同序列正常子宫肌层信号为参照。在mri图像上观察肿瘤中子刀（252锎）放射治疗前后的大小和信号改变。 结果 放疗结束时，局部控制率100%，38例肿瘤消失，12例肿瘤明显缩小，缩小率＞85%。2～3个月至2年内不同时间点mri检查，48例肿瘤消失，12例肿瘤明显缩小较放疗结束时显缩小。肿瘤消失，t2wi及stir无异常信号改变，t1wi增强扫描，病变区无强化区或轻微强化。 结论 mri是评价宫颈癌中子刀（252锎）放射治疗疗效的最佳检查手段，放疗结束时肿瘤缩小程度、t2wi上的信号改变及t1wi增强扫描瘤内有无强化区是预测治疗效果的观测指标，并且放射治疗后2～3个月是mri预测与评价宫颈癌中子刀（252锎）放射治疗疗效的最佳时间点。
【关键词】 子宫颈癌 中子刀（252锎 放射治疗 共振成像 评价研究
the evaluation of neatron- knife radiation in the treatment of cervical cancer with mri
zhang dian-bo,rong xing,wang xu-dong et al.department of mri, the general hospital of heilongjiang farm , harbin 150088 china
[abstract] objective to discuss the value of neatron- knife radiation in the evaluation of treatment of cervical cancer with mri. methods mri manifestations obtained in 2-6 times at different points such as before or after theraphy 6 days, 2-3 months, 6 months,1-2 years were compared in 50 patients who are confirmed pathologically with cervical carcinoma. every time, mri scans applyed the identical method, having the sign of regular array womb muscle as the referrence.the tumour size and the signal changing before and after neutron-knife radiation therapy on mri were observed. results at the end of radiation, rate of part control was 100%. among all cases, tumour were disappeared in 38 patients, tumors were decreased obviously in 12 patients, the rate of tumors shrinking was greater than 85%. among mri scanning the tumors were disappeared in 48 patients, 12 patients tumors were decreased obviously when radiation therapy was completed after 2-3 months and 2 years. no signal changed on t2wi and stir mr image, and slight or no enhancement on t1wi images. conclusion mri is the best examining method in the evaluation of cervical carcinoma response to neutron-knife radiotion therapy. the degree tumour reduces,the chang of t2wi signal, and whether there is a strengthen area in tumour are the observation targets for forecasting therapy effect. after gd-dtpa. radiation therapy 2-3 months after is the best time to estimate the curative effect of neutron knife radioation therapy with mri.
[key words] uterus cervical cancer;neutron-nife (californium-252);radiation therapy; magnetic resonance imaging;evaluation study
子宫颈癌（uterus cervical cancer ,ucc）约占女性生殖道恶性肿瘤的2/3，其死亡率居女性生殖道恶性肿瘤的首位[1]。WWW.11665.COM放射治疗（放疗）是ucc，特别是ⅱa期以上ucc患者的主要治疗手段。ucc的放疗以内照射加外照射的治疗方法最为普遍，内照射国内外多采用192ir或137cs高剂量率γ射线腔内后装治疗。中子刀（252锎）近距离治疗妇科恶性肿瘤始于20世纪60年代后期[2,3,4]，到目前为止，在妇科恶性肿瘤治疗上已取得了很好疗效。有关ucc放疗前后mri对照的文献国内已有报道，表明mri是ucc放疗后观察疗效的首选影像检查方法，但有关mri对中子刀（252锎）腔内放射治疗ucc后疗效评价方面的文献国内未见报道，国外亦少有报道。本文搜集我院经病理证实ucc50例中子刀（252锎）放疗前后的mri资料，系统观察ucc经中子刀（252锎）放疗后的mri改变，结合文献及临床随访资料分析总结如下。
材料和方法
1. 临床资料 2003年8月～2006年12月，因ucc在我院行盆腔mri检查的共217例，年龄30～68岁，平均年龄49岁，其中符合下列条件的患者50例：①做mri检查前未行任何治疗，随即在我院行中子刀（252锎）腔内放射治疗加外照射；②治疗前有明确的病理诊断，治疗后在指定时间段做2～6次不等的mri检查;③有完整的病历资料及随访资料。治疗前分期采用国际妇产科协会（intemational federation of gynecology and obstetrics,figo）分类法，结合mri检查判定[1,2]。本组ⅱb16例，ⅲa10例，ⅲb21例，ⅳa3例；44例为宫颈鳞癌，中分化26例，低分化12例，高分化6例；腺癌6例。
2. 治疗方法 应用中子刀（252锎）腔内后装治疗配合8mvx或10mvx直线加速器同时行全盆腔照射治疗。首先行252锎中子腔内治疗，a点剂量8～10gy/次，1次/w，4～5次/疗程。参考a点的剂量达36～40gy。中子治疗的第2周，全盆腔行8mvx或10mvx直线加速器采用前后野对穿外照射，外照射总剂量为40～50gy，平均45gy，2gy/次，4次/w，当剂量达到20～30gy时，盆腔中央扫4cm厚铅块。
3. mri检查及资料搜集 采用ge signa profil/i 0.2t永磁型开放式磁共振成像仪及新型正交高信噪比柔性线圈。mri检查前适量饮水，带金属节育环者，取出节育环后进行检查。所有病例放疗前后均行以下序列和方位的盆腔扫描：①轴位se t1wi序列，tr440ms，te13ms，激励次数（nex）5；②轴位、矢状位和/或冠状位快速自旋回波（fse）t2wi序列，tr3300～4000ms，te132ms，回波链长度（etl）10～11，激励次数6；③轴位频带预饱和反转恢复法脂肪抑制技术（spectral saturation inversion recovery, stir）;④钆喷酸葡胺（0.2ml/kg 体重）静脉注射后行轴位、矢状位及冠状位化学位移成像（out of phave）扫描。所有扫描序列视野（fov）26，层厚6mm，层间距2mm，扫描矩阵256×160。
50例患者放疗前1次mri检查，放疗后6天至24个月的不同时间点做1～5次不等的mri扫描。每次mri检查后，对肿瘤消失者，均做宫颈刮片或行组织活检。放疗前、后mri片由2名有经验的影像医师在了解病史的情况下阅片。以相同序列正常子宫肌层信号为参照，病灶信号低于子宫肌层的为低信号，与子宫肌层相同的为等信号，高于子宫肌层且低于脂肪组织的为高信号，等于或高于脂肪组织的为明显高信号。
结 果
1. 宫颈癌放疗后肿瘤的mri变化 1.1 肿瘤大小形态变化 放射治疗前肿瘤大小为19mm×20mm×20mm～65mm×74mm×32mm；规则形26例，分叶形18例，不规则形6例。放疗结束时，局部控制率100%，38例肿瘤消失(图1)，12例肿瘤明显缩小，缩小率〉85%（图2）；放疗后2～3个月mri复查，48例肿瘤消失（图1、2），2例肿瘤较放疗结束时又明显缩小（图3）；6～18个月不同时间段mri复查，全部病例未见肿瘤复发，其中2例肿瘤进一步缩小（图3）。
1.2 肿瘤信号改变 放疗结束后，38例肿瘤信号消失，12例t2wi及stir见有肿瘤信号；t1wi增强，38例无异常信号改变或轻微强化（图1），12例不均匀强化（图2、3）。放疗后2～3个月，48例肿瘤信号消失，2例t2wi及stir肿瘤信号不均匀，t1wi增强，43例无异常信号改变，5例轻微强化，2例不均匀强化（图1、2、3）。6～12个月不同时间点mri检查，48例无异常信号改变，t1wi增强成像后，46例无异常信号改变，2例轻微强化；2例t2wi及stir仍见有不均匀肿瘤信号，但较前期信号变低，t1wi增强，肿瘤呈不均匀强化（图3）。
2．放疗后肿瘤周围结构的mri表现 放射治疗结束后，并发直肠炎性改变2例，肠壁增厚（6mm～10mm），t1wi呈等信号，t2wi及stir呈高信号（图2）；膀胱炎性改变1例，膀胱壁增厚（6mm），t1wi呈等信号，t2wi及stir呈高信号（图1）；子宫颈限局性改变1例，t1wi呈低信号，t2wi及stir呈高信号。
讨 论
1. 中子射线属于高直线能量转换（linerenergy transfer,let）射线，与60钴、137铯、192铱等γ射线相比，具有独特的放射生物学特性[3,5,6]，如较高的相对生物效应、对细胞周期依赖性小、对乏氧细胞敏感、癌细胞受照射后潜在致死性损伤和亚致死性损伤难以修复等。
宫颈腺癌特别是恶性程度较高的腺癌，对一般的低letγ射线不甚敏感，但中子射线属于高let射线，对高分化及低分化腺癌均较敏感，故应用中子刀（252锎）放射治疗ucc，大大提高了局部控制率及生存率。文献报道，平均肿块直径达52mm，3年局部控制率达97.4%，3年总生存率达81.8%；5年存活率可达70～80%[3, 7～10]。本组50例2年局部控制率达100%，2年总生存率100%。
2. 对ucc放射治疗的评价方法包括传统的妇科检查及影像检查（ct、mri及pet-ct等）。mri具有高的组织分辨率和多方位、多序列成像方法及无损伤的独特优势，能清晰显示子宫颈、子宫（可显示子宫浆膜层、肌层及粘膜层，这是其他影像检查方法无法比拟的）及盆腔其他脏器、盆腔内间隙及盆腔的解剖层次。国外众多文献报道表明，ucc放疗中和放疗后的mri检查，即可显示疗效，也可显示射线对照射野内正常组织器官的损伤情况[11]，故mri是对宫颈癌放射治疗后疗效评价的最佳检查手段。
ucc放射治疗后不同阶段的mri表现，文献已有一些报道[11～16]，但mri对中子刀（252锎）治疗ucc后的疗效评价国内未见报道。从笔者研究的50例ucc患者经中子刀（252锎）治疗后不同时间点的mri检查分析可见，mri可直观显示中子刀（252锎）放射治疗后肿瘤大小的变化情况。由于中子射线独特的放射生物学特性，无论是宫颈鳞癌或腺癌，中子刀（252锎）放射治疗后肿块可消失或明显缩小（缩小率达85%以上）至消失。放疗后肿瘤出现复杂信号改变：放疗结束时，38例肿瘤信号消失，12例t2wi见有肿瘤信号；t1wi增强扫描，病变区无异常信号改变或轻微强化（本组38例）或不均匀强化（本组12例）（图1、2、3），与文献报道相同[12,14,15,17]；放疗后2～3月mri复查，48例肿瘤信号消失，2例t2wi及stir肿瘤信号不均匀，t1wi增强，43例无异常信号改变，5例轻微强化，2例不均匀强化（图2、3）。6个月～12个月不同时间点mri检查，48例无异常信号改变，t1wi增强，46例无异常信号改变，2例轻微强化；2例t2wi及stir仍见有不均匀肿瘤信号，但较前期信号变低，t1wi增强，肿瘤呈不均匀强化（图3）。由此可见，放射治疗后mri检查的最佳时间是放疗后2个月～3个月，与文献报道相同[11,12]。
降低放疗后并发症的发生率是改善患者生存质量的重要方面。由于中子射线在靠近源处剂量高，达到一定射程后剂量衰减很快，有利于保护正常组织，故并发症低。本组中子252锎治疗后并发症的发生率为6%，与文献报道相近[7,9,18]。
总之，利用中子刀（252锎）治疗ucc具有疗效短，消瘤快，局部控制率高，并发症少等优点，已成为ucc放射治疗的主要手段。mri所具有的独特优势是评价ucc放疗后疗效的最佳检查手段，对ucc中子252锎治疗后的疗效评价起着重要的作用，尤其是t2wi及t1wi增强扫描信号变化不仅可反应残留的肿瘤组织，亦可反映放疗反应[1,19]。放疗结束时肿瘤缩小程度、t2wi上的信号改变及t1wi增强扫描瘤内有无强化区是预测治疗效果的观测指标，并且放射治疗后2～3个月是mri预测与评价ucc中子刀（252锎）放射治疗后疗效的最佳时间点，有益于预测肿瘤控制率和病人的长期生存率。
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