显微外科患者焦虑状态及其影响因素调查
【关键词】 显微外科手术;焦虑;护理
显微外科是一种专门的外科技术，在手外科和骨科主要用于皮肤、肌肉、神经、骨骼等重要组织的修复和重建，使患者获得理想的外观和功能。但显微外科患者多为突发事件，大多为机械伤、交通伤等，而造成手足及四肢等不同部位的皮肤软组织的缺损，甚至合并不同程度的骨折、神经、肌腱的损伤或指(肢)的离断，瞬间的意外改变了患者的日常生活状态，使患者活动能力和生活自理能力大为降低。患者因受到多种应激源的同时作用，极易导致负性的心理应激反应，如果应激持续时间过久或应激反应过于强大，则会产生焦虑的概率和程度相对较高，严重影响患者的治疗顺利进行，并可通过多种神经生理中介对机体造成极大的危害。焦虑是一种持续对自身安全或躯体情况过分的担心、恐惧，常伴有自主神经功能紊乱[1]的心理异常现象;是一种预料到威胁性刺激而无法应对的痛苦反应[2]。为此，笔者对223例显微外科患者焦虑状态分析探讨采用了焦虑自评量表(sas)[3]进行评定焦虑患者的心理应激状况，相对因素及护理效果进行客观的评估，为临床护理工作者开展心理护理提供理论依据和参考方法。以便能有效地降低焦虑程度对患者的影响，进而达到促进患者早日康复的目的。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本调查对象为河北省青县人民医院两个骨科病区2006年2月至2007年10月间意识清醒，无精神病史的显微外科住院患者223例，其中男151例，女72例;年龄16～74岁，平均年龄34岁。WWw.11665.COm致伤部位包括各种手指皮肤缺损、断指、上肢皮肤缺损、下肢、足皮肤缺损、伴不同程度骨折并神经、肌腱损伤者。
1.2 调查方法
本调查采用sas量表，对显微外科住院患者实行自评及责任护士评价的问卷调查方法。同时采用访谈形式了解相关因素，对患者疾病知识水平的评估使用自行设计的健康教育知识调查问卷。访谈时取得患者及家属的同意。访谈时间在患者住院第4天。sas量表由20个项目组成，包括心理感受和躯体症状两个部分。为确保测试的正确性，填表前说明测试目的和意义，强调独立地不受任何人影响的自我评定。sas量表按症状出现频度以4分制进行评分：1分(反向题为4分)：没有或很少时间出现;2分(反向题为3分)-少部分时间发生;3分(反向题为2分)：相当多时间发生;4分(反向题为1分)：全部时间，将20项得分相加得出粗分后乘以1.25得到标准分t分，t分≥50分为焦虑者。共发出问卷230份，检出不合格7分，其有效率96.9%。两表总分的pearson相关法的相关系数为0.365，spearman等级相关系数为0.341，结果表明sas效度相当高[4]。
1.3 统计学分析
应用spss 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 sas评估情况sas是一个含20个项目，4级评分的自评量表。显微外科患者sas分值较全国常模(33.8±5.9)[5]有差异有统计学意义(p<0.01)，sas分值(33.8±5.9)为焦虑界值，该组病历中sas分值>33.8者占86.7%，说明该人群焦虑症状的发生率为86.7%，应引起护理人员的高度重视。焦虑的程度以伴不同程度骨折并神经、肌腱损伤，断指者分值近似排为一，下肢、足皮肤缺损为第二，上肢皮肤缺损、手指皮肤缺损为第三，焦虑是一种主观感受，护士评估与患者自评差异有统计学意义(p<0.01)。见表1。表1 3组sas自评分值与护士评估分值比较
2.2 焦虑分值与使用stai在国内进行的较大样本现场测试所提供的正常参考值[6]相比，差异有统计学意义(p<0.05)。该结果提示有伴随疾病，对疾病的认知缺乏、经济压力大的中青年患者是情绪障碍的好发人群。见表2。 表2 以stai分值为变量回归分析结果
3 讨论
3.1 本调查应用sas问卷，调查显微外科住院患者的心理健康状况，结果表明，显微外科患者的焦虑程度明显高于正常人，异有统计学意义(p<0.01)，应引起护士的高度重视。由于显微外科患者多为突发事件，使受伤者始料为及，伤情严重程度不易估量，心理震撼大，对蒙难时的惨影记忆深刻，瞬间的意外使患者承受着躯体和心理上的创伤和痛苦，尽而导致机体整体调节功能的减弱。应激因素，特别是突然或急性灾难性应激因素，可影响人们的身心健康，使之产生心理卫生问题和其他疾病。一项对住院内、外科患者应激状况的调查表明，运动系统疾病(包括创伤)患者的心理应激程度仅次于癌症，位居第二[7]，由表1显示其sas评定明显高于全国常模临界值(33.8±5.9)，说明焦虑造成的痛苦，不愉快的情绪体验，使人对未来产生恐惧、丧失信心，难以做出理性的判断和决定。我们分析影响焦虑的主要心理问题及护理对策：根据问卷调查及访谈结果分析，显微外科患者86.7%存在焦虑，其心理问题、主要为：(1)缺乏对疾病相关知识的了解，担心致残及其程度;(2)有经济压力的中青年患者;(3)社会支持程度;(4)基本需要不能足够满足;(5)伴随疾病。调查结果显示：有无伴随疾病对焦虑的影响最为突出，说明躯体功能状态差更易产生不良情绪。已经证实，应激因素的强度、突然性等对应激反应都有影响。homels和rahe以生活变化单位(lcu)为计量单位对应激进行了量化研究，发现累计lcu分值越大，对情绪及健康的影响也越大。根据homels和rshe的理论可知，已有其他疾患(不包括精神病)的患者人骤然又遭遇突发的外伤事件，心理应激水平增高，故而情绪障碍也会更为严重。所以护士对于躯体健康状况差的显微外科患者应加强观察，早期护理干预提高患者的心理健康和应对水平，以配合医生积极治疗其伴随疾病。
3.2 本次调查结果显示
对经济压力大的特别是中青年患者承担着家庭和社会等多种角色，心身负担沉重，焦虑程度高，更要高度关注，针对具体现状，给予帮助和心理支持，使其面对现实，尽快转换角色，积极应对疾病带来的情绪障碍。在不影响治疗效果的前提下，医护相互协商，选用价格低的药物和治疗方法，减少住院费用，同时与家属以愉快的心境去关心和鼓励患者来减轻经济压力，还可利用各种媒体，提高社会信息，如提供家庭化病房在临床则更受患者及家属欢迎，增加其社会支持，以减低应激对患者心身健康的影响是很重要的。另外应用心理学评估量表，责任护士的培训是先决条件，否则将影响调查结果。首先护士应掌握心理学研究和方法与患者沟通的技巧及心理护理对策，使其具有发现问题，解决问题的能力。这将是护理教育，继续教育的重要课题。
3.3 建立良好的护患关系是使心理护理取得成功的关键
护士不仅要积极配合治疗，而且根据richard kalish的需要层次论，住院患者、生活需要、刺激需要、安全需要、爱与归属的需要、自尊和被尊的需要应同时并存。护理人员给予足够的关注。通过护士整洁的仪表，端庄的举止，熟练的专科技术能给患者安全感和信任感，使其产生较强的遵医行为，并愿意同护理人员倾心相谈，说出心里话，了解焦虑的原因和心理需要，拉近与患者的距离，针对性进行心理咨询和心理护理教育观察患者情绪，缓解心理应激。及时纠正患者的心理失衡。并针对不同的需求实施相应的心理健康护理，教会患者使用想象，音乐，肌肉放松等各种疗法，减轻心理负担;同时以正确的心理和“患者的现身说法”向新入院患者提供信息，相互沟通，以应对突如其来的突发事件，树立战胜疾病的信心、保持良好的心理状态，积极配合诊治，促进早日康复。
3.4 本调查结果显示：两种方式均能评估显微外科患者对焦虑的影响程度，但患者自评与护士评估其焦虑程度差异有统计学意义(p<0.01);这一点临床以往的调查对此评估不足。造成其结果的原因，笔者考虑：显微外科患者为一应激性损伤，对患者造成的心理问题不仅是现存的，而且是一漫长的反应过程。其躯体损伤是表面现象，而焦虑是一个复杂的心理反应。护士评估常采用询问式，患者回答结果会因其个体需求，表达方式等不同而存在各异，其次考虑与护患关系融洽程度及护士的沟通技巧也有一定的关系，具体原因有待于进一步研究。
本研究结果说明，显微外科住院患者中躯体健康差，经济压力大的中青年患者，对疾病的认识及社会支持不足者更易出现情绪障碍，提示密切观察这些患者，并给予相应的护理干预，是预防情绪障碍的良好护理对策。客观评估患者的心理状态，是提高心理护理乃至整体护理水平的重要条件。因此早期个体化心理行为护理干预和合适的应对方式加之及时准确地对显微外科患者焦虑状态的评估，对于提高显微外科患者的护理质量无疑又是科学化、规范化的进步。从分析结果中还可发现，为所有显微外科住院患者进行康复知识教育，改变患者对疾病的认知、增强患者对理想功能的恢复信心，减轻他们认为对今后工作、生活造成影响的顾虑是另一个不可忽视且简便、有效的护理干预手段。
【参考文献】
1 胡佩诚，宋燕华主编.心理卫生和精神疾病护理.第1版.北京：北京医科大学出版社，1999.14.
2 李鸣杲，金魁和主编.医学心理学.第1版.沈阳：辽宁科技出版社，1995.126.
3 夏镇夷，徐韬国，张明园，等.实用精神医学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1990.476477.
4 吴文源.焦虑自评量表.中国心理卫生杂志，1993，增刊：202.
5 张明园主编.精神科评定量表手册.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1998.3841.
6 郑晓华，舒良，张艾琳，等.状态—特质焦急问题在长春的测试报告.中国心理卫生杂志，1993，7：60.
7 马荫楠，张丽辉，邹道慧，等.住院患者个体差异与心理应激的关系及护理.中华护理杂志，1993，28：1731.
