【摘要】 目的 探讨低恶度脑胶质瘤（ⅰ-ⅱ级）伽玛刀术后疗效的评价以及mri在评价中的应用价值。 方法 52名低恶度脑胶质瘤患者行伽玛刀治疗，术后应用mri进行随访复查，对获得的140份资料进行分析，根据术后病灶大小变化评价术后各个阶段的疗效，并研究病灶术后强化反应的特征，及长期随访后的转归。同时，与相应的46份ct资料相对比，研究mri在病灶情况显示中的优势。 结果 术后分时间段计算的显效率分别为30%,36.4%,50%,68%,69.2%和73.1%。 病灶增大与mri强化及坏死囊变存在关联。32.7%患者伽玛刀治疗后出现放射性水肿。 57.7%患者出现术后mri强化，以花边状强化为特征，也可呈斑片状。80%患者在术后1年内首次出现mri强化，随后部分病例的mri强化可缩小或消失。强化出现与病灶增大及灶周水肿加重呈正相关。强化范围增大与病灶的坏死囊变呈正相关。mri对病灶边界及病灶内强化及灶周水肿的显示较ct优越。 结论 伽玛刀治疗低级别脑胶质瘤具有一定的疗效。mri反映的放射治疗后变化有大小变化、mri强化、坏死囊变、放射性水肿。mri强化大多为放射反应性强化，与其它各因素间存在密切的关联，其花边状强化具特异性。在病灶情况显示及疗效评价上mr明显优于ct。
【关键词】 磁共振成像；脑；胶质瘤; 伽玛刀
value for mri on low-grade glioma in brain after gamma knife radiosurgery
guo yi-hong, wu xi-biao, den yin-hui, et al. the second affiliated hospital of guangzhou medical college，guangzhou, 510260, china
[abstract] objective to study therapeutic effect for low-grade glioma in brain after gamma knife radiosurgery and the value for mri on therapeutic effect evaluation. methods to analyze 140 cases mri for 52 low-grade glioma patients after gamma knife radiosurgery by observing tumor size for staged therapeutic effect, radiobiological effect of contrast enhancement and turnover for long-term follow up. results the staged therapeutic effect rate is 30%, 36.4%, 50%, 68%, 69.2%, 73.1% respectively. the accretion of tumor related to mri contrast enhancement and necrotic or cystic area. radiobiological oedema occurs for 32.7%. the mri contrast enhancement occurs for 57.7% and shows mostly special lace-like ring while others piece-like. it is related to the accretion, oedema aggravation and necrotic or cystic area of tumor. contrast enhancement occurs for 80% in the first year after the radiosurgery and some disappears later. mri is saperior to ct in detection. conclusion the therapeutic effect is predominance. the radiobiological effect usually shows postoperation mri contrast enhancement, accretion, oedema, necroticor cystic area of tumor. contrast enhancement shows mostly special lace-like ring and is related with other factors . mri is superior to ct in detection and therapeutic effect valuation.
[key words] glioma; gamma knife; radiobiological effect; mri
低恶度胶质瘤常为星形细胞瘤ⅰ-ⅱ级，占全部胶质瘤的17%-39.1%,占颅内肿瘤的20%。www.11665.CoM脑胶质瘤是脑内常见又难根治的恶性肿瘤，难用手术完全切除，多采用综合治疗[1]。对于伽玛刀治疗，普遍认为分化良好的星形细胞瘤的疗效较好,病理等级是影响疗效的重要因素[2]。作者对本院1993-2006年52名低恶度胶质瘤（ⅰ-ⅱ级）患者伽玛刀术后的140例mri复查资料及46例ct资料进行总结。
材料与方法
52名低恶度胶质瘤（ⅰ-ⅱ级）患者伽玛刀术后mri复查资料共140份，ct资料46份。全部病例均未接受过传统放疗及化疗。患者术前mr定位片中增强后未出现或仅有少许点状强化效果。其中男32人，女20人，年龄9岁～78岁。肿瘤最大体积112cm3，最小0.82cm3，平均29.53cm3。中心剂量最大51.4gy，最小28.6gy，平均42.12gy。周边剂量最大22.5gy，最小10gy，平均15.67gy。
治疗使用瑞典引进的头部伽玛刀治疗仪。治疗后复查所用mr机为德国西门子magnetom impact 1.0t及magnetom symphony 1.5t超导型。每个病人均行平扫及增强扫描。定位角度参照其相应的术前定位片，保持一致。扫描参数为：t1wi tr/te=550ms/15ms，t2wi tr/te=2000ms/80ms，层厚5-7mm，成像视野256×256，矩阵230×230。增强采用磁显葡胺，按0.2ml/kg剂量静注。
140份mri资料按病灶大小变化分组，分为复发（指消失后再发或在无病变区新发）、增大、不变、缩小、消失五组，各有3份、19份、42份、69份、7份，分别占5%、49.3%、30%、13.6%、2.1%。考虑到各病例复查次数不一致，且伽玛刀效果与时间有一定关联，故采用术后某一时段评价疗效。根椐术后复查时间（t）分t≤3个月，3个月<t≤半年、半年<t≤1年、1年<t≤2年、2年<t≤3年、3年<t共六个时间段，mri复查例数分别为20、22、34、25、13、26。< p>
57.7%（30名）患者的71例mri显示术后强化效果，占随访资料的50.7%。是本文研究的重点。并根据mri强化的形态对71例进行分类，分为花边状、斑片状、小点状、消失状，分别为40例、24例、1例、6例。
30名患者首次出现mri强化的时间分布，按术后复查时间（t）分t≤1年、1年<t≤2年、2年<t≤3年、3年<t≤4年、t>4年五组，分别为24例、4例、1例、1例、0例。
140例按灶周水肿程度分无、轻度、中度、重度四组。水肿外缘至肿瘤边缘的半径大于等于瘤体直径，为重度；大于等于其1/2，为中度；小于其1/2则为轻度。各有70例、34例、22例、14例。
结 果
低恶度胶质瘤伽玛刀术后放射反应的mri表现为大小变化、mri强化、坏死囊变、放射性水肿。术前mr增强病灶均无明显强化，共有30名患者(71例mr复查资料)术后出现mri强化。放射反应性mri强化的特征，及其与术后时间、病灶大小及其变化趋势、病灶内坏死囊变、灶周水肿的相关性的分析结果如下：
1.疗效评价 病灶消失或缩小为疗效显著，病灶缩小、消失或不变为有效。按术后复查时间（t）分t≤1年、1年<t≤2年、2年<t≤3年、3年<t≤4年、t>4年，术后各阶段的显效率分别为30%、36.4%、50%、68%、69.2%、73.1%，随术后时间的推延逐渐增高，而有效率为95%、86.4%、85.3%、80%、76.9%、80.8%。
2.病灶伽玛刀术后mri强化具特异性 低恶度胶质瘤（ⅰ-ⅱ级）患者伽玛刀术前增强均无明显强化（部分病例有轻微强化）。52名患者中有30名治疗后出现明显的mri强化，发生概率为57.7%，追踪随访获得71例mri资料。其中6例随病灶消失而呈强化阴性（图1）。mri呈现强化阳性的共65例，其中40例呈不规则的花边状边缘性mri强化，中央为未强化的坏死囊变区,边缘强化环呈无张力状(图1b)。24例为斑片状强化影。1例呈小点状强化，由原花边状强化经5年后转变而成。30名患者初次的mri强化资料显示，呈花边状的为22名（占73.3%），斑片状的为8名（占26.7%）。
mri强化形态可发生转变，3例显示由斑片状转变成花边状，另3例则由花边状转变为斑片状。
3.病灶伽玛刀术后mri强化与术后时间的关联性 低恶度胶质瘤伽玛刀术后mri强化的出现最早的时间为术后1个月，最晚时间为术后第4年。持续时间最长至术后6年（形态转变成点状）。
30名患者首次出现mri强化时22名呈花边状强化，8名呈斑片状强化。根椐术后复查时间（t）分五个阶段，各阶段初次强化的形态及分布情况详见表ⅰ，分别为24例、4例、1例、1例、0例。80%患者在术后1年内出现mri强化。此后逐步明显下降，4年后发生的机率为0。
4.病灶伽玛刀术后mri强化的出现与病灶范围及变化的相关性 显示mr强化的病灶大小平均为30.29cm3,最大112cm3，最小3.02cm3，所有病灶大小平均为29.05cm3，最大112cm3，最小0.82cm3。二者数据差异不大，可认为mr强化的存在与病灶大小无明显相关。
病灶首次出现mri强化的30例资料显示，病灶呈增大趋势的8例，不变的19例，呈缩小趋势的3例。而140例病灶变化为增大19例、不变42例、缩小76例。与总体病灶的缩小趋势相对而言，出现mri强化时病灶有增大趋势。
5.病灶坏死囊变的出现与伽玛刀术后mri强化区径线大小变化的关联 由于斑片状强化的病灶均未有囊变坏死出现，故以40例花边状强化的mri资料对进行探讨。统计结果详见表2。χ2检验表明有坏死囊变组与无坏死囊变组之间存在显著差异（χ2=12.69，查表χ0.012=9.21，p<0.01），数据显示坏死囊变的出现会伴随有强化区径线的增大（相关系数rp=0.4908）。
6.灶周水肿程度与术后mri强化的相关性 灶周水肿程度与术后mri强化的关系详见表3。根据分类资料χ2检验表明强化组的灶周水肿程度与总体资料之间存在显著差异（χ2=55.07，查表χ0.0012=16.27，p<0.001），数据显示水肿程度有增大，即病灶强化的出现会伴随有灶周水肿程度的加重（相关系数rp=0.5313）。结果显示强化消失时水肿相应消失。
7.mri显示病灶情况的优越性 与mr相比，ct对于治疗后病灶内强化、坏死囊变的显示率分别为91%、84%。ct对部分病灶边界的显示不明确，且难以分辨病灶与水肿的界限。
讨 论
对于胶质瘤的伽玛刀治疗，国内外文献认为分化良好的胶质瘤疗效较好，是一种有效方法[3～5]，对其疗效的研究较多，但对其治疗后放射反应的研究尚少，尤其对其与疗效间的关联性的分析罕有报道。作者对低恶度胶质瘤伽玛刀术后患者进行mr长期随访，最长达6年。结果显示低恶度胶质瘤伽玛刀术后放射反应的mri表现为大小变化、强化、坏死囊变、放射性水肿。
影像学对于低恶度胶质瘤伽玛刀术后疗效的评价，常以肿瘤大小变化为依据。本研究中，按术后复查时间（t）分t≤1年、1年<t≤2年、2年<t≤3年、3年<t≤4年、t>4年，术后各阶段计算的显效率分别为30%、36.4%、50%、68%、69.2%、73.1%随术后时间的推延逐渐增高。而有效率为95%、86.4%、85.3%、80%、76.9%、80.8%。kida y[6]对51份随访2年的显效率和有效率分别为50%和91.7%（i级）、46.2% 和87.2%（ii级）。本研究中2-3年段的显效率和有效率为50%、85.3%，与其结论相近，显示伽玛刀治疗低恶度胶质瘤的良好疗效。研究显示，mri是疗效评价和观察放射反应常用的方法[7]，较ct有明显优势。尤其是1h mrs质子技术对于疗效监测和预后评估有意义[8,9]。显效率随时间推延的递增，充分反映了伽玛刀射线治疗作用的延迟效应及其持续性。而有效率无序且无规律性。可见，在mri评价方法上显效率明显优于有效率。尤以长期随访的显效率更能科学合理的反映疗效。
术后mri强化较普遍（57.7%），初起形态呈花边状为著（73.3%）且具特征性（呈无张力的花边状环绕在病灶边缘区），部分呈斑片状（26.7%），二者间可相互转化，且可以消失。病灶mri强化出现时间最早为术后1个月，最晚为术后第4年，持续最长至术后6年（转变呈点状强化）。80%患者在术后1年内出现首次mri强化。作者认为，大部分的强化在放射性治疗后短期（1年）内出现，具有可逆性，且强化形态具特征性，不同于恶性肿瘤的强化形态，可认为是放射性反应所致。成年人50gy儿童30-35gy的全脑照射，一般都可引起影像学和临床症状的改变[10]。文中病例平均中心剂量42.12gy。平均周边剂量15.67gy。由此可认为伽玛刀的聚焦特点使其辐射坏死集中在病灶内并累及周围组织，mri强化呈特征性的花边状，在病理上是因其边缘胶质增生纤维化，中心部分细胞死亡破坏而形成。与shinoda j[11]对恶性胶质瘤立体定向放射外科术后的尸解及病理切片观察细胞死亡、凝固性坏死、纤维素样变性得出的结论相符。这种放射性反应是可逆的。而对于较晚（术后2年之后）才出现首次mri强化的，须考虑病灶恶性程度增高的可能，更长期的追踪会有助于该问题的探讨。
mri强化的出现使病灶有增大趋势，而坏死囊变的出现会使强化区径线扩大。病灶mri强化出现时，更会加重灶周水肿的程度，而强化消失时水肿相应消失。由此可认为术后mri强化与其它各因素间存在密切的关联。
mri强化与水肿相关的结论与赖晃文等[12]应用光镜、电镜观察认为伽玛刀对肿瘤脑组织的损伤与脑水肿的产生有密切关系的结果相符。
【参考文献】
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