作者：洪捌英 王志红 边兰萍 杨金莲 

【摘要】  舌通过经络气血与脏腑密切联系，舌象可反映脏腑气血的虚实，舌苔可辨别邪气的浅深与胃气的存亡，护士通过正确观察、分析舌象能更好地为辩证施护提供重要依据。通过舌象的变化了解正气盛衰、病邪深浅、判别疾病的轻重、以确定相应的护理级别；通过察舌象以了解病情进退来判定疾病的转归，分析药物的疗效：“舌为脾之外候，苔为胃气之薰蒸。”通过察舌象来指导病人饮食忌宜提高治疗效果：通过察舌象综合辩证以判寒热并嘱咐患者起居注重事项等等是为重要。总之，观察记录舌象的变化对于临床上辩证施护具有重要的意义和价值。 
【关键词】：正确观察；舌象；辩证施护;效用 

        《临症验舌法》[1]书中所说：“凡内外杂证、亦无一不呈其形，著其色于舌，……据舌以分虚实，而虚实不爽焉;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏俯，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。WWw.11665.CoM危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”由此不雅理解历代医家对舌诊的重视。舌象不仅为中医辩证施治中的一个主要的诊断依据，同时察舌也成为中医临床护理中一个不可或缺的内容。 
        1．1舌象的意义：中医舌诊是望诊中的重要组成部分，在中医诊断上起着重要的作用。舌分舌质、舌苔两部分，往往把舌质和舌苔联系在一起，统称为舌苔。但实际上是有区别的，在诊断上各有不同意义，舌质是指舌体而言，舌苔是指苔垢而言。舌苔主要反映卫分之邪，舌质则侯营血之病。辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可观察六淫之深浅。后代医家认为舌苔虽恶，舌质如常，只能反映出冒气秽浊，易治。舌质改变当察其色之死活，而推病之吉凶。这就看出舌质的诊断更重舌苔，在舌的分布上，虽说法多样，但一般是舌根侯肾与膀胱，舌中侯脾胃，舌边侯肝胆，舌尖侯心、心包、肺、小肠。舌的部位与五脏紧密联系在一起，舌和内脏的联系主要是通过经络和经筋的循环联系起来的。如心、肝、脾、肾、胃、膀胱、三焦与舌直接有联系，其他脏腑也间接联系着。舌质与舌苔不是截然分开的，应当结合着看，方能有比较中肯的分析，从而达到对疾病性质的正常判断。舌有正常生理和反常病理的不同，都受着活动、寒热、饮食等因素的影响。舌质和舌苔均有质和色的变化，胖瘦厚薄干湿，白红绛黄黑等。机体健康受到影响都可以从舌部反映出来，因而护士学会观察舌象，对于疾病诊断及进展归宿有其独特的重要价值。 
        1．2怎样观察舌象：观察舌时，首先请患者把口张开将舌呈扁平形伸出口外，舌尖略向下弯，使舌面舒张，然后细致地加以观察。先看舌苔，从舌尖到舌中，舌根，依次细看。注意舌苔的有无、厚薄、色泽、润燥等情况。后看舌质，从舌尖沿向舌的两旁。观察色泽、瘦瘪、胖大以及无能运动等情况。观察色象的过程既要敏捷迅速，又要全面周到，尽量减少患者张口伸舌时间，以免口唇疲劳。有时单凭眼望不能满足对舌的了解，为进一步明确诊断，可以试行刮苔或揩苔。操作方法：刮苔即用清洁的刮舌板，放在舌面上，由舌根向舌尖轻宏观世界推刮，连续3~5次。揩苔即用布一块，卷在自己的食指上蘸少许清水（薄荷煎水），在患者舌上，从根到尖，连续揩抹4~5次。目的是为了测验苔是否能被刮去或揩去，观察去苔后舌面和舌体的情况，以及苔的复生情况如何。不过这两种方法也有区别，刮苔适用于较坚实和厚的苔；揩苔则适用于浮薄而松的苔。 
        1．3观察舌象时注意事项： 
        1．3．1应尽可能选择光线充足和避免有色的门窗。患者一定要面向光线较强之处，光线直射口内，舌尖直至根部均能看清。若光线过弱能使白苔类似灰色苔，使红舌类似紫舌，门窗有色，其透光或反光，都可以改变舌苔原有的颜色，故须注意。 
        1．3．2注意饮食。由于饮食的关系，常会改变舌质的形色。如饮食之时，由于食物的反复磨擦，可能使厚苔变为薄苔；饮后，使舌苔变为湿苔。此外，食物的高温或刺激食品等，可使舌色由淡红变成暗红，或由红转为绛红。 
        1．3．3注意染苔。有许多东西，可使舌苔染上杂色，掩盖原有的苔色。如焦黑的食物、橄榄、乌梅以及咖啡糖等，常会把舌染成黑色；药中的黄连、枇杷、阿的平，常会把苔染成黄色；丹砂制成的丸散，可把苔染成药色，诸如此类，均应注意。 
        1．3．4注意伸舌姿势。舌伸出口外，一定要呈扁平形，倘使舌体作圆柱形，则可使舌的颜色加深。如淡红舌可变为红舌，尤其是舌的尖部，更易如此。 
        1．3．5舌苔色泽：如白、黄、灰、黑等。 

      2舌象的临床效用 
        2．1察舌象为确定相应的护理级别提供依据，对不同的病人护理的要求也不同，因此了解疾病的轻重是制定护理计划的前提。《辩舌指南》[2]说；“辩舌质，可诀五脏之虚实；视舌苔，可察六之深浅。”通过观察舌质、舌苔的变化，可以了解病人感邪之深浅。对一个高热患者，如苔白薄，多为疾病初期。邪入尚浅，病位在表，护理级别为ⅲ级;如苔黄厚，则为病邪入里，病位较深，护理级别为ⅱ级；若舌质绛则为热入营血，病位更深，护理级别应相应提为ⅰ级。 
        2．2察舌象，以了解药物的疗效--病人病情的进退是了解药物疗效的一个标准。苔色与苔质往往随正邪消长和病情进退而呈相应的动态变化，如舌质由白转黄，又进一步变灰黑，说明病邪由表入里，由轻变重：舌苔由润转燥，多是热渐盛而津渐伤；苔由厚转薄，由燥转润，往往是病邪渐退，津液复生。例如：胃脘痛，舌苔厚腻的患者，经医嘱用健脾和胃化湿药物之后，舌苔由厚腻转薄，说明病情由重转轻，药物起了疗效。因此观察舌象记录，可以了解药物的效果，从而为更好的配合医师及时修订治疗和护理措施提供依据。 
        2．3察舌象，指导病人饮食宜忌，胃主受纳，脾主运化，二者共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布，从而营养全身。舌为脾之外候，苔乃胃气之所熏蒸，舌象的变化又与脾胃有着紧密的联系。因此观察舌象可以指导病人的饮食宜忌，而饮食的好坏直接影响病人的治疗和健康。如舌苔白厚粘腻，口中发甜的黄疸患者，此时应当指导病人忌肥甘油腻之品，而饮食要以清淡易消化的食物为主；再如见舌绛无苔的吐血患者，胃阴大伤，此时饮食宜进甘寒滋养之物，如淡菜、海参、百合、犁汁等，以甘淡之物滋养胃阴，而切忌温燥辛辣之品。 
        2．4察舌象，以嘱病人起居，病人的起居，与疾病的治疗及身体的康复有着很大的联系，通过观察舌象，可以正确的指导病人的起居，如舌淡红，苔薄白的风寒感冒病者，就应嘱病人避风寒，并且服汤药时宜热服，服后即覆被或加衣，取其微汗助病邪外达，从而达到散风寒的目的，如见舌红苔黄的高热患者，病室应通风、环境应安静，嘱其安睡；如见舌红苔薄的慢性结核患者，应嘱其早睡早起诸如等等。 
        例如：患者张生根，男，38岁，入院时间：2008年8月15日，已婚干部。三天前因饮食不慎，复发胃脘痛，胀闷伴呕吐，继而吐血，以胃脘痛伴吐血入院。经医生检查记录，呕吐物为血色鲜红兼紫暗并夹存少许食物残渣，入院后呕血三次量约350ml，上腹仍痛，口臭，大便秘结，舌红绛，苔黄腻，脉数。有胃脘痛三年病史，经胃镜检查，提示为慢性胃炎，十二指肠溃疡。中医诊断为胃中炽热，灼伤胃络所引起的呕血症，治以清热泻火，养胃止血，方选泻心汤加减。经过治疗，三天后舌质红，黄腻苔渐退，呕血已止，病情稳定药已凑效。一周后，黄腻苔已退，舌红质且干，胃脘部疼痛减轻，精神好转，能进稀粥，医嘱改用滋养胃阴的玉女煎再服，经过两周治疗，诸症消除，舌质舌苔转为正常，病告痊愈出院。本病例护理情况分析：①患者入院时呕血腹痛、舌质红绛、苔黄腻，为胃热炽盛、灼伤胃络所致，说明热邪在里、动血之弊病情较急，应订为ⅰ级护理。治疗三天后，腹痛减轻，未见吐血，舌质转红，黄腻苔渐退，说明治疗妥当，药已凑效病情好转，此时可改为ⅱ级护理。②饮食方面。入院时，舌质红绛、苔黄腻，红绛舌说明热盛动血之势，黄腻苔说明湿热在里，故忌辛辣油腻及香澡之品，以免助热化火，碍湿欠运，宜进甘凉之品，诸如藕汁、犁汁、西瓜汁等，以助药物清热止血之效。病情稳定之后，舌质转红，腻苔渐退时，说明湿热渐祛，可进稀饭、面条、牛奶、豆浆之物，助胃气恢复，增强食欲。待病情痊愈时舌质转为淡红，苔薄不黄腻说明舌象转为正常，可进正常饮食，但嘱其少食多餐，不宜过饱过饥，且禁酒戒烟，少食香燥之品，以防复发。③起居方面。因入院时时值夏季，天暑下迫，地湿上蒸，而病人舌质红绛，苔黄腻说明热邪炽盛，如因起居不慎，外感暑湿，则会病情加重，故嘱患者起居时避其暑湿，保持病房通风，环境安静，保证睡眠安稳，心情平静，以期早日康复。 
        综上所述，在临床中医护理中，注重观察舌象的变化，能为辩证施护直接提供依据，我工作二十多年来，在中医护理临床实践工作中深深体会到，通过观察舌象的变化的确对判定病人疾病的轻重，确定相应的护理级别，推断病情的进退，了解药物的疗效，指导病人饮食宜忌及起居等等起着很大作用。中医护理人员在临床实践中，除把握护理常规观察患者神志动态外，观察舌象变化尤为重要。一个护士经常接触病人，随时观察记录舌象变化情况，对医生把握病情的进退、转化提供治疗依据是很有临床价值的。  
参考文献 
[1]宋天彬．中医舌象辨析．天津科技翻翻译出版社，2008,5(5)  
[2]辨舌指南．福建科学技术出版社．第一版．2005．1(1)