【摘要】  目的 观察右胸腹两切口、食管- 胃右胸膜顶吻合术治疗中、上段食管癌的近远期疗效,探讨其临床应用价值。方法 对2000年8月至2003年8月间采用右胸腹两切口治疗中、上段食管癌58 例,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况、淋巴结清扫情况及术后1、3、5年生存率并进行分析。结果 无吻合口瘘，吻合口狭窄5例,无吻合口出血及乳糜胸发生，清扫淋巴结转移率62.1% (36/58) ,无切缘阳性发生。术后1、3、5年生存率分别为94.83% （55 /58) 、68.97% （40 /58) 、48.28% （28/58)。结论 经右开胸、胸腹两切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分,吻合确切可靠,淋巴结清扫彻底,术后并发症发生率降低,不损伤膈肌,对呼吸功能影响小等优点,是目前中、上段食管癌较理想的术式。

【关键词】  食管癌 两切口 食管切除术

众所周知，目前食管癌的手术入路较多,较合理的手术入路可以使原发肿瘤切除彻底,术野暴露充分,吻合确切可靠，便于淋巴结的彻底清扫,较好保证手术安全,减少术后并发症的发生。我们自2000年8月至2003年8月采用右胸腹两切口对58 例中、上段食管癌进行手术治疗,取得较满意效果,现报道如下。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  本组58 例,男51 例,女7 例,年龄41～76 岁,平均62 岁。wWW.11665.COm肿瘤位于食管中段52 例,食管上段6 例。病变长度4～8 cm。术前均经食管镜活检病理证实。

    1.2  手术方法  全组患者均采用右胸后外侧切口加上腹正中切口食管癌切除,食管— 胃右胸膜顶吻合,取上腹正中切口, 消毒、铺巾，进腹游离胃,注意保护胃右及胃网膜右血管,清扫贲门旁,胃左动脉旁及其相关淋巴结。扩大食管裂孔使之能通过4指,可将胃沿扩大后食管裂孔上推提至右胸腔，注意不断胃，以防止开胸探查病变切除困难无退路，关腹。再取左侧卧位,消毒、铺巾,取右胸后外侧切口,第5肋间进胸,先游离癌肿, 切断奇静脉弓,钝锐性交替自下而上游离食管至胸膜顶，下至食管裂孔，离断食管，离断食管前嘱麻醉师撤胃管并通过胃管将胃内气体吸净,以免进腹游离胃时因胃胀气而影响手术操作。清扫上、中、下段食管旁、隆凸下,气管、支气管旁淋巴结,奇静脉弓处。右迷走神经旁、右锁骨下动脉旁淋巴结一并予以清扫,查食管床无活动性出血后用纱布填塞食管床, 在肿瘤上缘5 cm或胸膜顶处用 7#丝线做荷包缝合,切开食管,放置管头吻合器抵钉座,荷包结扎线下0.5 cm剪断或电刀烧断食管并移去病灶,自贲门口塞入吻合器主机,在胸膜顶于胃底最高点后壁行食管- 胃吻合,残端闭合器闭合贲门残端后将胸胃折叠成管状（缩胃）置于食管床,查吻合口确切无钉外露及哆开后将胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定3～4 针,下胃管及十二指肠营养管至适当位置,置胸引管后逐层关胸。吻合用美国强生或美国外科吻合器。

    1.3  术后病理及分期  58例中56例为鳞状细胞癌,其中高分化癌21例,中分化癌28例,低分化癌7例,余2例中1例为中分化腺癌，另1例为未分化癌。淋巴结转移率为62.1% （36 /58) ,无切缘癌残瘤发生。根据u icc食管癌tnm分期, ⅰ期3 例, ⅱa期19 例, ⅱb期25 例, ⅲ期11 例。

    2  结    果

    全组无手术死亡,围术期一过性心律失常11 例,均为60 岁以上患者，胸胃排空障碍1 例,经对症治疗后好转,胃食管反流较多,症状较重的有12 例,全组无吻合口瘘、吻合口狭窄5 例、无乳糜胸及声音嘶哑发生。全部病例均得到随访,术后1、3、5年生存率分别为94.83%、68.97%、48.28%。

    3  讨    论

    应用经右开胸、胸腹两切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分,吻合确切可靠,淋巴结清扫彻底,术后并发症发生率降低,不损伤膈肌,对呼吸功能影响小等优点,是目前中、上段食管癌较理想的术式。吻合确切可靠,可以实现食管—胃无张力吻合,减少或避免吻合口瘘,吻合口狭窄的发生。由于特殊解剖关系,左开胸时因有主动脉弓阻挡,要想切除弓后病变及足够长度和范围的食管,就必须在主动脉弓上或左胸顶行食管—胃吻合,由于主动脉弓阻挡,给游离弓后肿瘤带来困难、食管—胃吻合暴露欠佳,难以保证吻合确切可靠,万一吻合不满意需加缝也有困难,且吻合后胸胃悬于主动脉弓上,吻合口左右壁张力不等,易致吻合口瘘及术后心肺并发症。若在主动脉弓下或弓后吻合,为多保留弓下食管长度便于吻合,则难免会有切端癌残留。右径胸时,切断奇静脉弓后即可暴露整个胸段食管,游离食管十分方便,向上可游离至胸顶接近颈根部,经腹可以实现胃的充分游离,保证食管—胃无张力吻合,而且吻合后吻合口暴露很好,必要时加缝也很方便,这就在很大程度上减少或避免了吻合口瘘的发生,本组58例中、上段食管癌采用此本式,无吻合口瘘发生,与这种术式选择不无关系。我们采用强生(或美外)管状消化道吻合器吻合,保证了吻合确切及吻合口大小,实现食管—胃无张力吻合,胃底与胸顶胸膜固定数针减轻吻合口张力,胸胃再与前后纵膈胸膜固定各2针,减轻胸胃的坠积作用,避免了吻合狭窄的发生。实现食管次全切除,减少切端癌残留的发生。食管癌具有多点起源和癌周浸润的特点[1] ,因此多数学者主张手术切除范围应适当扩大,手术必须有足够的长度与广度,上切缘要求距肿癌上缘5 cm以上,切除范围应包括食管周围纤维脂肪组织及食管,胃周围相应淋巴组织。右胸腹两切口可以满足上述要求,切断奇静脉弓后即可暴露整个胸段食管,向上游离可达胸顶,接近颈根部,实现食管次全切除,除了切除术前已发现病灶,还可以切除术前未发现的隐匿性病灶。断端癌残留是食管癌术后早期复发的主要原因,也是吻合口愈合不良导致吻合口瘘的重要因素,我们采用右胸腹两切口,实现了食管充分游离和次全切除,无发生切缘癌残留。食管癌转移的主要途径是淋巴转移,区域淋巴结转移是影响预后的重要因素,食管癌手术时淋巴结清扫是根治手术的重要组成部分,这在癌肿尚未侵犯周围脏器仅局限于食管本身时尤为重要,研究表明[2]食管的淋巴引流主要是纵向引流,下段食管癌贲门旁、胃左动脉旁淋巴结阳性率高于中上段食管癌,中上段食管癌淋巴结转移以纵隔为主,部分可至颈根部和上腹部。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁,隆凸下,迷走神经旁及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。上腹正中切口为干净、彻底清扫腹腔淋巴结创造了良好视野。严福来等[3]对510 例胸段食管癌行右胸腹两切口手术,术后对清扫的胸腹二野淋巴结进行检测,发现淋巴结转移率达48%,项鹤彬等[4]应用胸腹两切口对95 例中下段食管癌手术清扫的淋巴结检测,结果发现纵隔淋巴结转移率高达58.9%,腹腔淋巴结转移率也达43.2%。本组58 例淋巴结转移率为62.1% (36 /58)。胸腹二野淋巴结彻底清扫为减少术后癌复发和转移,提高远期生存率奠定了良好基础,本组58例患者术后1、3、5年生存率分别达94.83% （55 /58) 、68.97% （40 /58) 、48.28% （28/58),在很大程度上得益于选择右胸腹两切口术式,实现淋巴结彻底清扫。本组有4 例癌肿侵犯奇静脉, 9 例侵犯胸导管,13例侵及心包及其它纵膈组织,均予以完全切除,无出现术中大出血、乳糜胸及喉返神经损伤。胸胃折叠成管状置于食管床并与两侧纵隔胸膜稍加固定,有效避免术后固胸胃过度膨胀而影响心肺功能。膈肌食管裂孔扩大至顺利通过四指,避免胸胃过食管裂孔处成角,减少术后胃排空障碍发生。右胸腹两切口术中放置十二指肠营养管易于施行,为术后早期给予肠内营养创造条件,有利于加强患者营养,减少并发症的发生。此外,该术式不切开膈肌保留了膈肌的呼吸功能,对患者术后呼吸功能影响小,有利于提高患者术后生活质量。

【参考文献】
  ［1］ 黄孝迈. 现代胸外科学［m］. 北京:人民军医出版社, 1991:224.

[2] 冯庆来,尚涉艳,赵锡江.胸段食管癌转移规律探讨[j]. 中国肿瘤临床, 2005, 32 (12): 706 -708.

[3] 严福来,周星明,陈奇勋. 右胸及上腹两切口食管癌切除510例[j].中国肿瘤, 2004, 13 (2): 112 -114.

[4] 项鹤彬,赵志军,陈剑锋.胸腹“二切口”治疗食管中下段癌95例[j].临床医学,2006 (5): 37-38.