【关键词】  胸腹联合伤

    　　胸腹联合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤,［1］由于胸腹部症状相互叠加, 伤情复杂，易导致严重的呼吸、循环等一系列生理功能紊乱，严重威胁病人生命。本院自2000年1月至2006年12月，共收治经手术等证实的25例刀伤所致的胸腹联合伤，现报告如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料：本组25例，致伤原因均为刀刺伤。其中男21例，女4例；年龄17～40岁。伤后就诊时间20分钟～1小时。受伤情况：单纯腹部伤口7例，单纯右胸部伤口2例，左胸和左背部伤口6例，胸腹部等多处伤口10例。合并血气胸25例，创伤性膈疝 4例，心脏破裂 3例，肺刺伤25例。腹腔脏器损伤依次分别为肝3例、脾9例、胃6例、小肠6例、胰腺1例、左肾2例、腹膜后血肿5例、腹主动脉破裂1例。

    1.2　临床表现：来院时本组清醒患者均有创口疼痛、呼吸困难等主诉，伴休克症状18例，其中5例血压为0，1例意识不清。2例体检时发现气管明显移位、患侧呼吸音消失、上腹部呈舟状空虚等体征；另有2例伴肩背部放射痛、胸部可闻及肠鸣音，随后该4例确诊为膈疝。有明显腹膜炎体征12例。

    1.3　治疗方法：就诊后立即吸氧、迅速建立静脉通道，抗休克治疗，根据情况进行必要检查的同时，积极术前准备。www.11665.Com本组25例均于术前作胸腔闭式引流。右胸1例刀刺伤病人，因自己要求而行保守治疗。其余24例手术治疗。右胸手术1例，膈疝回纳同时作肺组织及肝修补。左胸手术6例，其中心脏破裂修补1例，肺组织部分切除2例，肺修补4例，胸壁血管结扎止血6例。15例行剖腹手术，左膈疝回纳3例，左肺下叶修补15例，肝修补2例，脾切除7例，脾切除＋胰尾切除1例，胃肠修补4例。经左胸及经腹手术2例，作心脏修补2例，左肺下叶修补2例，脾修补1例，胃肠修补2例。术中均作膈肌修补，未发现双侧膈肌破裂病人。

    1.4　结果：治愈22例，伴手术并发症5例。其中1例心脏修补有ⅲ度房室传导阻滞，安装心脏起搏器；3例有肠粘连；1例腹部切口感染，换药后愈合。保守治疗1例，随诊2年，身体健康。死亡3例， 2例术中死于失血性休克，1例死于术后多脏器功能衷竭。

    2　讨论

    2.1　胸腹联合伤的发生机制：膈肌为胸腹腔之间的肌腱组织，呈穹窿状，随着呼吸上下移动，最大移动范围可达10cm左右［2］。所以在第4肋间以下、脐以上的刀伤均有可能造成胸腹联合伤。分析本组25例病人，左侧伤口较右侧为多见，可能与斗殴时对方大多右手持刀有关。虽然刀伤时膈肌破裂口较小，但由于胸腔内呈负压和吸气时正压的腹腔形成的压力差，膈肌破口可进一步撕裂增大，形成创伤性膈疝。

    2.2　胸腹联合伤的早期诊断：胸腹联合伤患者因为同时有胸腔、腹腔脏器及膈肌损伤的表现，故患者往往伤情复杂、病情凶险且多伴有休克发生。所以胸腹联合伤患者早期正确的诊断是减少死亡、提高救治效果的关键。对于下胸壁、上腹壁刀伤，应仔细了解凶器的长短，进入的部位及方向，分析利器可能损伤的脏器情况。应考虑到开放性胸腹联合伤的存在，并注意观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征等腹部情况和胸痛、呼吸困难、发绀等胸部情况。虽然病情不允许作过多或复杂的检查，但简单的床边胸片、b超及血色素等检查，对了解有无肋骨骨折、血气胸、膈疝、膈下游离气体、金属异物、腹腔积液、贫血等情况有一定的意义。同时，胸腹腔的多点穿刺亦是一种简便易行的好方法。ct检查对诊断膈疝有特殊价值［3］。笔者认为，对于胸腹联合伤的诊断意识，是本组病例得到早期诊断、提高治愈率的关键。

    2.3　胸腹联合伤的早期救治：由于胸腹联合伤病情发展迅速，所以急诊室的有效抢救至关重要。?譹?訛确保患者的呼吸道通畅，必要时行气管插管；?譺?訛迅速建立多条静脉通道，补充血容量，抗休克治疗；?譻?訛初步探查伤道，以便对手术径路的选择提供帮助；?譼?訛封闭开放性胸、腹部伤口，同时行胸腔闭式引流术,以纠正因血气胸所致的呼吸循环功能紊乱,又可以观察出血量；?譽?訛尽快完善各项必须的检查和术前准备，力争在最短的时间内行手术治疗。笔者认为，在积极抗休克同时应及时手术止血，因为仅仅快速输血补液对于纠正大出血导致的休克是短暂的，等待充分纠正休克再手术会丧失抢救时机。经过近几年的实践，笔者认同王正国［4］的主张，在手术控制出血前宜限制晶体液，予延迟性复苏或限制性复苏。

    2.4　手术指征及次序：有学者在动物实验的基础上提出多数<2cm的膈肌刀刺伤可自行愈合的观点［5］，笔者表示赞同。因为右侧膈肌损伤的1例患者，经保守治疗后治愈。虽不是所有的膈肌破裂均须手术治疗，但对怀疑有膈肌破裂的伤员应密切观察，随访半年以上。合理有序的手术治疗是降低病死率、提高救治效果的另一个关键。应根据伤情与临床表现来选择经胸或是经腹手术径路：对于锐器所致创口位于胸部的胸腹联合伤患者的手术入路，可首选经胸入路，可以解决胸部脏器的探查与修复。也可以经膈肌显露膈下的腹腔脏器并同时修复。而对于腹部有创伤，或有腹膜刺激征，或b超、ct等提示腹腔大量积液者，应首选经腹治疗。对于胸腹部不能同时兼顾的病人，应果断地进行胸腹部探查手术。术后继续胸腔闭式引流同时作腹腔引流，防止脓胸及腹腔内脓肿形成。

    2.5　术后监护与进一步治疗：本组未手术1例及术后麻醉清醒较快的17例患者，转送监护病房，继续保持呼吸道通畅，吸氧。其他5例术后清醒较慢或低氧血症难以纠正的病人，转送icu使用呼吸机辅助呼吸。术后输液注意晶胶体比例；合理使用抗生素，防治感染；雾化吸入，协助排痰；个别患者适当使用激素；重视肠内、肠外营养。

【参考文献】
  ［1］　吴在德,吴肇汉.外科学[m].第6 版,北京:人民卫生出版社,2004,341.

［2］　黄孝迈.手术学全集:胸外科卷[m].北京:人民军医出版社,1995,376.

［3］　乌立晖,徐志飞,赵学维,等.x线摄片和ct检查在胸部创伤中的影像学应用分析[j].上海医学.2005,6:518－519

［4］　王正国.王正国创伤外科学[m].上海:上海科学技术出版社,2002,82－83.

［5］　shatney ch,sensaki k,morgan l.the natural history of stab wounds of the diaphragm:implications for a new management scheme for patients with penetrating thoracoabdominal trauma[j].am surg,2003,69:508-513.