作者：吴静文，陈福林，金雪峰，杨文忠
【摘要】 目的 通过分析33例伤寒患者的临床特点，提高对本病的认识。方法 回顾分析我院收治的33例伤寒患者的临床表现、实验室检查和治疗效果。结果 临床表现发热100%，相对缓脉54.55%，表情淡漠3.03%，消化道症状60.60%，肝脾肿大42.42%，玫瑰疹缺如，白细胞减少36.36%，嗜酸性粒细胞减少或消失81.81%，肥达试验阳性63.63%，血培养阳性率18.18%，并发中毒性肝炎72.72%。经过头孢曲松单用或联合左氧氟沙星抗感染及综合治疗后，平均退热时间4.22±2.77天，所有患者均治愈出院。结论 本病好发于青壮年，具有典型临床特点者少见，嗜酸粒细胞计数、肥达试验对诊断有参考意义，血培养可确诊，并发症以中毒性肝炎最多，但临床表现轻。治疗选用三代头孢菌素及氟喹诺酮类效果好。
【关键词】 伤寒;诊断;治疗
abstract objective to analyze the clinical features of typhoid so as to gain better understanding of the disease.methods a retrospective analysis was made to the clinical manifestation, lab tests and curative effect of 33 hospitalized patients with typhoid.result all the patients had the clinical manifestation of fever with no roseola, 54.55% of relative slow pulse, 3.03% of apathy, 60.60% of gastrointestinal symptoms and 42.42% of hepatosplenomegaly; 81.81% of the patients showed decrease or disappearance of eosinophils, 63.63% were positive in widal test and 18.18% in blood culture, 72.72% were complicated with toxic hepatitis; after the treatment of ceftriaxone or ceftriaxone combined with levofloxacin, all the patients discharged with recovery, the average defervescence time was 4.22±2.77 days.conclusions typhoid is often seen in young adults but few have typical clinical manifestation; eosinophils count and widal test are of reference significance for diangnosis and blood culture can help final diagnosis; toxic hepatitis is the most common complication but the clinical manifestation is milder; the third-generation cephalosporins and fluoroquinolones are of good curative effect for typhoid.
keywords typhoid diagnosis treatment
伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。WWW.11665.COm典型临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等，有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。2009年夏季苏州市吴中区光福地区发生伤寒局部流行，现将在我院住院治疗的33例患者临床特点总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月至7月我科收治的伤寒患者33例，均生活在苏州市吴中区光福地区。其中，男13 例，女 20例;年龄11～56 岁，平均年龄33.24±13.24岁，合并乙型肝炎病毒携带状态者3例(9.09%)，合并早期妊娠者1例(3.03%)，合并糖尿病者1例(3.03%)。
1.2 诊断依据 按伤寒、副伤寒诊断标准(gb 16001-1995)进行。(1)临床诊断：在伤寒流行季节和地区有以下三点表现者：①持续性高热(可达40～41℃)为时1～2周以上;②特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大;③周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失。(2)确诊标准：①血培养出伤寒沙门氏菌;②血清特异性抗体阳性，肥达试验o≥1:80且h≥1:160，恢复期效价增高4倍以上。
1.3 实验室检查 所有患者入院后均检查血常规、生化全套、肥达试验、血培养、全胸片和腹部b超，治疗期间动态观察肥达试验、血常规及血液生化。
2 结 果
2.1 临床表现 (1)发热：33例患者均有发热(100%)，热峰<39℃者7 例(21.21%)，39～40℃者17 例(51.51%)，>40℃者9例(27.27%);(2)相对缓脉：体温升高与脉搏不平行者18 例(54.55%);(3)表情淡漠：1例(3.03%);(4)消化道症状：纳差、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、恶心呕吐等20例(60.60%);(5)呼吸道症状：咳嗽1例(3.03%);(6)肝脾肿大：b超发现肝肿大者2例(6.06%)，脾肿大者14例(42.42%);(7)玫瑰疹：缺如。
2.2 实验室检查 (1)白细胞减少(<4.0×109/l)者12例(36.36%)，嗜酸性粒细胞减少者16例(48.48%)，缺如者11例(33.33%);(2)肥达试验阳性21例(63.63%);(3)血培养出伤寒沙门氏菌者6例(18.18%)。(4)alt/ast异常者24例(72.72%)，心肌酶有异常者20例(60.60%)。
2.3 并发症 33例患者中有24例出现了中毒性肝炎(72.72%);2例出现了肠出血(6.06%);1例出现肺炎(3.03%)，无中毒性心肌炎、肠穿孔及溶血性尿毒综合征发生。
2.4 治疗及预后 所有患者给予无渣饮食，肠出血者酌情禁食，年龄<18周岁患者使用头孢曲松，≥18周岁者使用左氧氟沙星及头孢曲松联合治疗，高热时给予小剂量地塞米松对症处理，肝损者给予保肝治疗，心肌损害给予加强休息、营养心肌等治疗1～2周后复查肝功能、心肌酶谱均正常，平均退热时间4.22±2.77天(1～8天)，所有患者均治愈出院。
3 讨 论
伤寒是由伤寒沙门氏菌引起的一种全身感染，人是唯一的宿主和传染源，常常通过粪便污染食物和水导致本病传播。由于建立完善的卫生供水系统和污水处理系统，从20世纪60年代起，全球伤寒的发病率维持在低水平，但在亚洲尤其是印度次大陆伤寒的发病率仍然很高[1]。伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见，本组病例发病集中在夏季。
本组病例有如下临床特点：(1)所有病例均有发热，热峰≥39度者占79.79%，相对缓脉54.55%，均与伤寒杆菌释放脂多糖内毒素激活单核吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子有关[2]。(2)大约60.60%病例有消化道症状，42.42%出现肝脾肿大，而表情淡漠者仅有一例，玫瑰疹缺如，提示本组伤寒的临床症状和体征不典型。(3)尽管白细胞减少仅占36.36%，但嗜酸性粒细胞减少或缺如者高达81.81%，可能与细菌毒素抑制骨髓粒细胞系统，粒细胞破坏增加和分布异常有关，病情恢复后嗜酸粒细胞逐渐回升到正常，故嗜酸粒细胞计数对于诊断及评估病情均有重要的参考意义[3]。(4)肥达试验阳性率达63.63%，提示仍不失为一种有效的辅助诊断手段，但肥达试验有假阳性和假阴性，故试验必须动态观察，如效价逐渐升高则辅助诊断意义也随着提高[4]。(5)血培养阳性率仅有18.18%，与患者住院前普遍使用有效抗生素有关，但住院后仍应尽早安排检查以确诊。(6)中毒性肝炎发生率72.72%，均表现为alt/ast升高，为伤寒杆菌内毒素致体内释放肿瘤坏死因子等细胞因子损伤肝脏所致[5，6]，临床表现较轻，1～2周均恢复正常，其中3例合并乙型肝炎病毒携带状态者肝功能均有明显异常，未经抗乙肝病毒治疗1～2周后肝功能亦完全恢复正常。(7)肠出血6.06%，均发生在极期，表现为黑粪，粪便隐血试验阳性，为肠壁淋巴结坏死或溃疡累及血管所致，经暂时禁食及补液止血治疗后出血均停止。(8)药敏试验提示伤寒沙门菌对三代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨苄西林、哌拉西林、阿米卡星、四环素等均敏感，我们选择头孢曲松单用或联合左氧氟沙星治疗33例患者全部治愈。
综上所述，本病以夏秋季多见，好发于青壮年，具有典型临床特点者少见，对于持续发热超过一周，伴有消化道症状，肝功能轻度异常者应高度怀疑本病，嗜酸粒细胞计数、肥达试验对诊断有参考意义，血培养可确诊，并发症以中毒性肝炎最多，但临床表现轻。治疗选用三代头孢菌素及氟喹诺酮类效果好。
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