【摘要】 目的 探讨子宫癌肉瘤的临床病理学特点、病理诊断及鉴别诊断。方法 对4例子宫癌肉瘤的组织病理学观察及免疫组织化学检测。结果 光镜下，4例子宫癌肉瘤均可见明确的癌及肉瘤成分，癌均为子宫内膜样腺癌，1例肉瘤成分为平滑肌肉瘤，2例肉瘤成分为子宫内膜间质肉瘤，1例肉瘤成分为子宫内膜间质肉瘤和平滑肌肉瘤。 免疫组化:癌区域细胞角蛋白(ck)阳性；平滑肌肉瘤区域波形蛋白（vim）阳性 、肌动蛋白(actin)阳性、结蛋白（desmin）阳性；子宫内膜间质
【关键词】 癌肉瘤 免疫组织化学 子宫
子宫癌肉瘤是一种少见的恶性肿瘤，在子宫恶性肿瘤中，约占5％[1]。主要发生于中年以上妇女, 偶见于儿童或年轻妇女。它既有上皮性的恶性成分也有间质性的恶性成分, 对化疗和放疗均不敏感, 预后差。本文对4例子宫癌肉瘤患者的临床表现、病理改变及免疫组化特点进行观察和分析，旨在讨论其临床病理特点，提供其病理诊断及鉴别诊断的依据。
1 材料与方法
收集辽宁医学院附属第一医院2007—2008年间临床资料完整的手术切除子宫癌肉瘤标本4例。标本均经10%甲醛固定，常规石蜡包埋、he染色。并用sp法进行免疫组化染色: 细胞角蛋白(ck), 波形蛋白(vim), cd10, 肌动蛋白(actin)，结蛋白（desmin）。WWw.11665.CoM
2 结 果
2.1 临床资料 4 例子宫癌肉瘤患者年龄为50～74 岁。主诉阴道不规则流血。临床诊断2 例为子宫内膜癌、1 例为子宫肌瘤、1 例为子宫肌腺症。
2.2 病理学检查结果
2.2.1 巨检 子宫体积增大,宫腔内均可见息肉状或菜花状肿物,充满宫腔,息肉状肿物可见粗蒂与宫腔相连。肿物最大径6～12 cm，切面灰白，质软，可见出血、坏死，不同程度浸润子宫壁。
2.2.2 镜检 4例子宫癌肉瘤的癌成分均为子宫内膜样腺癌，癌细胞呈腺管状或乳头状、实体性排列。癌细胞呈柱状或多角形，有不同程度的异型性。胞浆中等量，嗜酸性或透明。核大小不一，多呈圆形，染色质增多深染，核仁明显，核分裂像易见。4 例子宫癌肉瘤中1 例肉瘤成分为平滑肌肉瘤，瘤细胞卵圆形或梭形，有不同程度异型性，核大，染色质粗，不规则，核仁清楚，可见瘤巨细胞，病理性核分裂像易见。2 例肉瘤成分为子宫内膜间质肉瘤，瘤细胞与子宫内膜间质细胞相似，大小较一致，异型性小，其间散在大小和形状不一的薄壁血管和类似螺旋动脉的小血管，管壁较厚，常呈玻璃样变性，可见核分裂像。1 例肉瘤成分为子宫内膜间质肉瘤和平滑肌肉瘤。癌与肉瘤呈不同比例组成本肿瘤（见图1），4例中3 例癌占肿瘤成分的10%～20%，1例癌占肿瘤成分的50%。肿瘤组织不同程度浸润子宫壁，其中3 例浸润子宫壁全层，1例浸润子宫壁浅肌层。
2.3 免疫组化 ck（癌区域阳性）见图2；vim（肉瘤区域阳性）见图3；actin（平滑肌肉瘤区域阳性）；desmin（平滑肌肉瘤区域阳性）；cd10（子宫内膜间质肉瘤区域阳性）。
3 讨 论
本瘤名称颇多,习惯上有癌肉瘤、苗勒氏管肉瘤、癌性中胚叶混合瘤、中胚叶混合瘤、恶性混合性中胚叶瘤、混合性中胚叶肉瘤、苗勒氏腺肉瘤等。之所以有不同的名称是由于对肿瘤组织发生具有不同观点。smith 认为来自苗勒氏管或宫内膜间质。sternberg 认为由苗勒氏管衍化而来,是幼稚胚胎性间叶组织具备高度分化能力,可衍化为各种苗勒氏源性癌及肉瘤成分。wilm 胚胎残留学说认为来自腰部原始中胚叶组织残余。有人认为来自午菲氏管或苗勒氏管残余。总之,多数学者倾向来源于具高度潜在分化能力的苗勒氏管。
子宫癌肉瘤的临床病理特点如下:好发于绝经后老年妇女,主要症状为阴道不规则流血,肿块在宫腔内常呈息肉状生长,切面内可见到不同程度的出血坏死,含异源性骨或软骨成分时有沙砾感;肿瘤易发生肌层浸润和子宫外播散。组织学观察显示上皮和间叶成分都为恶性,癌的成分通常为腺癌,常见的是子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、鳞癌、单一成分存在或几种成分混合存在；肉瘤成分可以同源性或异源性,同源性成分通常由未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤或子宫内膜间质肉瘤组成,异源性肿瘤常由横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤组成。
在诊断及鉴别诊断方面，肿瘤诊断必须具有癌及肉瘤成分，如果癌成分较少，本研究观察结果，应注意在显微镜下仔细寻找。鉴别诊断: （1）子宫内膜腺癌：间质中有时可出现良性分化成熟的骨、软骨、脂肪组织等异源成分， 亦可出现明显的癌性间质纤维化反应。不要误认为癌肉瘤， 癌肉瘤的间叶成分必须是恶性的同源性或异源性肉瘤。（2）葡萄状肉瘤：肉瘤成分主要与葡萄状肉瘤相鉴别，葡萄状肉瘤主要发生于青少年女性的宫颈或阴道上1/3部位，为胚胎性横纹肌肉瘤的一种特殊类型，上皮下有横纹肌母细胞构成的形成层，且瘤内无癌成分， 由于肿瘤所含组织成分数量不等及分化程度不同，组织学图象较为复杂，故容易误诊为未分化腺癌或某一种类型的肉瘤等， 对这类肿瘤需多处取材才可以得出正确的诊断。 该肿瘤是一种高度恶性肿瘤，预后非常差，分化高者、较年轻者及肿瘤未侵及肌层者，预后较好。
子宫癌肉瘤是一种高度恶性的肿瘤。5年生存率仅20％～35％[2，3]，预后不良。有文献报道[4]，子宫癌肉瘤与低分化子宫内膜样腺癌，浆液性或透明细胞癌比较，更易发生子宫外播散和盆腔淋巴转移，肿瘤体积较大时，易发生淋巴、血管腔内转移，从而降低了患者的生存率。silverberg等[5] 对203例子宫癌肉瘤进行系列研究后认为，癌性成分的组织学类型、深肌层浸润、淋巴结及脉管内肿瘤转移等因素与不良预后有关。随后的研究证实并更新了上述观点[6],显示手术病理分期、深肌层浸润、淋巴结及脉管内肿瘤转移、附件或子宫浆膜面肿瘤转移、有残留病灶者、腹水细胞学阳性等因素与不良预后及肿瘤复发相关。
子宫癌肉瘤的治疗仍以手术治疗为主, 术后辅助治疗的价值尚不清楚。knocke等[7]认为:术后放疗可提高早期患者的生存率,控制晚期患者的局部复发。由于子宫癌肉瘤的高复发率,故必须选择一套有效的化疗方案,目前还不清楚化疗药物的应用对改善子宫癌肉瘤的生存是否有效。美国妇科肿瘤协作组织（gog)的一项研究[8]表明,以顺铂为主的联合化疗与单一化疗比较,具有更好的治疗效果,可提高患者生存时间。鉴于子宫癌肉瘤的高复发率、高转移性及高病死率,如何寻求有效的化疗方案、提高子宫癌肉瘤的治疗效果、改善患者预后,值得进一步探讨。（此文图1-3见第96页）
【参考文献】
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