【关键词】 硝酸酯 治疗 稳定型心绞痛
心绞痛是由于心肌缺血引起的综合征。根据症状的类型分为稳定型和不稳定型。心绞痛症状在数周内无明显恶化可定义为稳定型心绞痛。稳定型心绞痛的症状可随心肌氧耗、情绪及环境温度变化而波动。总而言之，粥样硬化斑块的稳定或处于静止状态即表现为稳定型心绞痛。
1 临床资料
1.1 一般资料 临床心绞痛反复发作，我院2008年——2009年治疗稳定性心绞痛患者86例，其中男性60例，女性26例，年龄42～75岁，病程最短3年，最长20年，均为稳定性心绞痛。
1.2 临床表现 对多数胸痛患者而言，可通过仔细的病史询问作出心绞痛诊断。冠状动脉疾病危险因素的存在，如高血压、糖尿病、吸烟、家族史、高脂血症和高龄，增加了因心肌缺血引起胸痛的可能性。不适感常位于胸骨后，可放射至颈部、肩部、手臂、颌部、上腹部或背部。部分患者疼痛可仅出现在上述其他部位而无胸骨后不适。典型心绞痛症状常由体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐或吸烟诱发。WWw.11665.CoM大多数患者把心绞痛描述为含糊不清的胸部不适感。常描述为压榨感、烧灼感、紧缩感、窒息感、重压感，偶尔描述为发冷或发热的感觉。许多患者并未察觉到心绞痛时有疼痛。一些患者表现为呼吸困难、严重疲劳、乏力、头晕、恶心、出汗、情绪变化或无胸部不适的晕厥。这些症状常被认为是心绞痛等同症状。
1.3治疗方法 用药前停用一切影响心脏的药物，口服硝酸酯类药物，服药应从小剂量开始。每日3次，每次2.5毫克（半片），可以延后产生耐药性的时间。连续服药一个月或更长时间后可增加剂量为5毫克（一片），仍为每日3次，服用一个月。而后再将每次剂量在增加2.5毫克，再服用一个月。如此递增直至每次剂量达到10毫克(二片)，服用一个月后，开始停药15天，倘若仍然需要使用，再从小剂量开始，如此往复。长期服用硝酸酯类抗心绞痛药物的患者，在病情允许的情况下，也可改变下服药的方法，将平时的每天服用3次改成每天服用2次，在早晚七八点时服用，每次口服5-10毫克。这样将服药时间拉长，就不容易产生耐药。
心绞痛的治疗分为发作时的治疗和缓解期的治疗，这里主要谈稳定型心绞痛缓解期的治疗原则，即改善冠状动脉的供血和降低心肌的氧耗，同时也治疗动脉粥样硬化，对于稳定的冠心病患者，检查的目的是进行危险性分层及指导治疗。
1.4 治疗效果：心绞痛消失或基本消失，心绞痛发作次数较治疗前减少一半以上。经过药物治疗后静息心电图恢复正常，静息心电图缺血性st段下降回升0.5 mm以上，或主要导联倒置t波变浅50%。
2 硝酸酯类药物的药物作用
治疗的目的是降低心血管发病率和死亡率，并改善生活质量。
2.1药物作用和机制 硝酸酯类药物通过减少左心室前负荷、后负荷而降低心脏工作负荷和氧耗量。
也可通过降低左室舒张末压和扩张心包脏层血管，重新分布血流至缺血的心内膜下心肌。硝酸酯类药物还可抑制血小板聚集。硝酸酯娄药物可减少稳定型心绞痛患者运动诱发的心肌缺血，缓解症状，增加运动耐量。在最佳的β-受体阻滞剂治疗基础上加用硝酸酯类并不能改善心绞痛发作频率、硝酸甘油消耗量、运动持续时间和无症状性心肌缺血的持续时间。
2.2 剂型的选择 由于硝酸酯类药物起效快，舌下含服和口内喷雾剂司迅速缓解心绞痛发作。对短期预防(长达30分钟)，硝酸甘油片可在已知预期能诱发心绞痛的活动前应用。给药时间和频率可根据心绞痛发作规律个体化。约8小时无硝酸酯间期可防止产生耐药性。使用长效制剂和经皮给药可改善患者依从性，但仍需无硝酸酯间期。
2.3 常见的不良反应及副作用 见副作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。初次用药可先含半片以避免和减轻副作用，口服硝酸酯类药物应在餐中服用，以免产生烧心感。头痛是常见的副作用，疼痛可剧烈。疼痛可在持续用药或减少剂量后改善。可出现短暂发作的面色潮红、头晕、乏力和直立性低血压，但这些症状可晡体位改变或其他情况增加静脉回流而改善。使用硝酸酯类药物并不促发青光眼。
2.4 药物相互作用 硝酸酯类药物与其他扩血管药物如ace-ⅰ、肼屈嗪或钙通道阻滞剂等合用时可发生低血压。与西地那非(伟哥)同时使用可引起严重的低血压，因此为绝对禁忌。静脉内大剂量(>200μg/min)使用硝酸酯类药物可使肝素和抗凝血醇ⅲ分离，导致相对性肝素抵抗。当静脉注射剂量较大和剂量经常改变时必须经常监测部分凝血活酶时间。
3 讨论
对于硝酸酯类药物至今存在有不少的争议；耐药性持续使用可减弱其扩张血管和抗血小板聚集作用。虽然该现象的机制尚不十分清楚，但巯基耗竭、神经激素激活和血浆容量增加可能与之有关。给予n-乙酰半胱氨酸、ace-ⅰ或利尿剂不能持续预防耐药性的出现。间歇给药是防止产生耐药性的唯一方法。反跳服用维持剂量β-受体阻滞剂的患者间歇使用硝酸酯类药物不会引起严重的心绞痛症状反跳。允许较长无硝酸酯间期的间歇给药剂量同样不会引起反跳。
稳定型心绞痛的治疗方法也同样存在很大争议。临床试验对于诊断和治疗策略的评价始终落后于技术的发展。由于对危险性分层的理想的、成本效益方法存在争议，通常采用基于现有技术和专业知识的个体化方法。对药物治疗、ptca和cabg的相对作用存在争议，尤其是对左前降支近端狭窄、双支血管病变或无症状性心肌缺血的患者而言。患者对不同药物的反应性各异使得常规的推荐方法效果不佳。根据患者的遗传特性而制定的药物疗法可能是某一患者选择适当药物治疗的最佳方法。
本组治疗显示，硝酸酯类药物用来治疗稳定型心绞痛效果较明显，患者平均心率，无头痛、低血压头晕等副作用。在临床应用中应严格掌握适应证，加强临床用药监护，并注意疗程不宜过长。
参 考 文 献
[1] 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996.
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