【关键词】 卵巢巧克力囊肿破裂 腹部 急腹症
盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢，异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿。此囊肿常为双侧性，卵巢巧克力囊肿因多种因素而发生自发或在外力影响下的破裂，破裂可反复发生。随着子宫内膜异位症发病率的增加，卵巢巧克力囊肿破裂的发病率随之增多，并已成为并非罕见和不容忽视的妇科急腹症。本文对14例经手术病理证实卵巢巧克力囊肿破裂的病例分析如下。
1 临床资料
1．1一般资料：我院自2007年1月～2009年1月共收治卵巢巧克力囊肿破裂14例，占同期经手术病理确诊的301例子宫内膜异位症的4.65％。年龄23岁～47岁，平均年龄为32．7岁。14例均已婚，2例从未受孕，2例仅有过人工流产，10例有过足月妊娠，且产后避孕。14例月经周期正常，11例伴有不同程度痛经。
1．2临床表现：(1)发病时间与月经周期：2例末次月经不详，其余12例均发病于黄体期或经期。Www.11665.cOm(2)症状与体征：突发性持续下腹剧痛为最主要症状，发病率100％，腹痛大多数开始于一侧或整个下腹部，1例先有脐周痛后向下腹转移。10例伴有恶心、呕吐。5例有大便坠胀。均无休克或明显血压下降。腹部体征主要为明显的腹膜刺激征，压痛、反跳痛及肌紧张的发生率分别为100％、89％和75％，2例移动性浊音阳性。妇查：14例均在附件处触及压痛的包块，4例宫颈有摇举痛。14例均行阴道后穹窿穿刺，阳性为12例，抽出物均有暗红咖啡色液体。
1．3诊断：术前诊断为巧克力囊肿破裂者仅5例，占35．71％，9例误诊，其中误诊为卵巢囊肿蒂扭转4例，异位妊娠5例。
1．4治疗：均急症手术治疗，术中见腹腔积液多呈咖啡色，与穿刺所见相同，量或多或少。<100ml 9例，占63．57％，>200ml 5例，量最多为400ml，卵巢巧克力囊肿为双侧者8例，单侧6例，囊肿直径均在6cm～10cm，破口均在0．3cm～0.8cm间，无双侧逼屏颜摺ｊ踔芯×课∫绯龅囊禾澹⒊沟浊逑锤骨唬?4例中行卵巢巧克力囊肿切除9例，病侧附件切除3例，2例行病侧附件加子宫切除术。切除标本均经病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后切口均i期愈合，无外科并发症。
2 讨论
2.1病理特点：巧克力囊肿的病理特点是异位的子宫内膜受雌激素的影响，发生反复周期性出血从而导致病灶周围组织纤维化，最后形成结节或包块。切开包块及结节可见陈旧性出血及瘢痕，镜检可见子宫内膜腺体及间质。在盆腔子宫内膜异位中，卵巢是子宫内膜异位症最常见的位置。如病变仅限于卵巢表层，可见到大小不等的囊肿，囊肿可以是单侧，或双侧，最大直径可＞10cm，在囊肿内含有褐色糊状液体，故也称卵巢巧克力囊肿。
较大的巧克力囊肿被认为来源于卵泡或黄体囊肿的间变，也可能是卵巢表面异位内膜向下生长的结果。囊肿表面常有出血或破损，以致整个囊肿与邻近脏器发生黏连，并固定于阔韧带后叶，或嵌入子宫直肠陷凹内。此外子宫直肠陷凹内部腹膜及子宫骶韧带亦是常发生的部位，病变部位呈紫褐色出血点或小结节。镜下则可见到异位的子宫内膜腺体及间质组织。由于子宫内膜周期性增生、剥脱、出血，因此，在异位处仍每月反复出血，越积越多，相互黏连，结为一硬块，形成“子宫内膜瘤”。
2．2妇科急腹症：近年来由于子宫内膜异位症的发病率上升，相应的卵巢内膜异位囊肿破裂发生率也在上升并成为临床上一个新的课题。卵巢内膜异位囊肿具有自发破裂的特性，如囊肿破口较小，溢出的内容物不多，虽有腹痛，但不构成急腹症的典型症状，且可自行缓解，如破口较大，有较多的液体溢出，患者突感不能耐受的剧烈腹痛，检查腹部有明显的腹膜刺激症状、肌紧张、反跳痛，但无血压下降、休克，也无贫血貌。由于对卵巢巧克力囊中可自发破裂的特性认识不足，致使术前常被误诊为异位妊娠或卵巢囊肿扭转、破裂等。
2.3诊断：诊断的关键在于认识，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的术前诊断比较困难，往往被误诊为其他急腹症。cololitich曾报道28例，术前确诊为2例，可能是对卵巢子宫内膜异位囊肿有自发性破裂的倾向和引起急腹症认识不够。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂除一般妇科急腹症的共有症状外，还有其他特点： (1)发病多在经期或月经周期后半期；(2)无闭经或不规则阴道流血；(3)剧烈腹痛伴有明显腹膜刺激症；(4)无休克或血压下降，无贫血貌。同时如能追问出子宫内膜异位症的病史，在附件处触及压痛的肿块。即应考虑子宫阿膜异位囊肿破裂的可能。后穹窿穿刺如能抽得暗褐色咖啡样液体时，诊断就可以基本明确了。
2.4 鉴别诊断：值得注意的是，由于本病以急腹症就诊，常易与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、黄体破裂、出血性输卵管炎相混淆，应予鉴别。个别患者临床表现并不典型，本文误诊为十二指肠穿孔2例，突发腹痛自上腹开始发展至全腹;另2例腹部被他人撞击后突发剧烈腹痛;若卵巢巧克力囊肿破口小，内容物流出少或黏稠者，后穹隆穿刺也可为阴性。本文行后穹隆穿刺有4例穿刺阴性（占11.8%），术中仅见盆腔脏器及肠管表面糊有咖啡色黏稠液。另外卵巢巧克力囊肿破裂声像图改变缺乏特异性，与一些盆腔疾病的超声征象有重叠［9］ 。因此，在排除技术因素后，如患者症状体征高度可疑本病时，不能因后穹隆穿刺阴性或单一因素轻易排除此诊断。可进一步检查，综合分析，做出诊断，以减少误诊，提高确诊率。
2．5处理：正确处理在于及时手术，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂一经确诊，应立即行急症手术。因为(1)溢入盆腔的陈旧经血，如含有活的子宫内膜可能成为继发种植和新病灶的：装源，使病情进一步发展、恶化等为患者带来严重后果。(2)如不及时手术，可发展成弥漫性腹膜炎，危及患者生命。术时应彻底清洗腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，保留子宫和正常卵巢组织，为日后生育创造条件。对年龄较大，已有子女者，为避免复发，以切除子宫为宜，因为子宫内膜异位囊肿破裂行手术者，其复发率远较未破裂者为高。
参 考 文 献
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