作者：朱高勇 杨剑波 陈玉龙 贝云枫 毛献双 唐宗富 凌雪君
【摘要】目的 探讨结节性甲状腺肿治疗的适宜手术方式及效果。方法 回顾性分析我院2003年2月至2009年12月收治的365例患者诊断为结节性甲状腺肿的病人随机分为a、b、c三组。a组186例行甲状腺次全切除术；b组136例行甲状腺大部分切除术；c组43例行甲状腺全切除术，对三组的并发症、手术效果和复发率等进行分析比较。结果 a组复发1例，b组复发15例，c组无复发。a组3例、b组4例、c组2例出现暂时性声嘶，三组均未出现永久性声嘶。a组术后发生抽搐者5例；b组抽搐者3例，c组抽搐者3例，术后滴注糖钙后抽搐停止，无永久低钙性抽搐病例。a组术后口服甲状腺素治疗4至6周，之后停药甲状腺功能均正常，b组无需口服甲状腺素，c组术后均需终生口服甲状腺素。结论 结节性甲状腺肿行次全切除术术后复发率低，并发症与其他术式相近，避免了全切除术后终生口服甲状腺素的麻烦，该术式仍值得继续应用。wwW.11665.Com
【关键词】结节性甲状腺肿 复发率 甲状腺次全切除术
结节性甲状腺是普通外科临床常见的甲状腺疾病，近年来有上升趋势，一般女性较男性多发，药物治疗效果不佳，国内目前绝大多数医院主要采用手术治疗，手术方式是甲状腺大部分或次全切除术，少数医院行全切除术。既往大部分或次全切除术后复发率高，且复发后再次手术的并发症风险大，导致近20多年来少数医院对结节性甲状腺的手术范围趋于扩大而行甲状腺全切除术。近几年来，我院继续采用次全切除术治疗结节性甲状腺肿，其复发率低，并发症与其他术式相似，这既保留了部分甲状腺组织且甲状腺功能又正常，同时还避免了术后长期采用药物抑制疗法的麻烦。本文对甲状腺次全切除术的可行性再做探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年2月至2009年12月我院收治的365例结节性甲状腺肿病人中男78例，女287例，年龄25岁～76岁，平均年龄48.6岁。病程3个月～25年，平均病程4年7个月。365例颈部b超均提示双侧甲状腺多发结节，最小的结节直径0.4cm，最大直径6.1cm,平均2.54cm。所有病例术前行甲状腺功能检查，结果甲状腺功能均正常。365例术中快速切片和术后病理证实为结节性甲状腺肿。
1.2 方法 365例均在全麻下行手术治疗，根据手术方式分为a、b、c三组。a组行次全切除术，主要操作步骤如下：常规手术进入甲状腺后，探明甲状腺病理情况，之后切断甲状腺峡部，接着分离左侧上极血管和韧带，提起甲状腺上极向内下翻转显露甲状腺后部与气管食管沟，此时一般能多数见到上极甲状旁腺；进一步分离希氏三角区，常可找到甲状腺下极动脉和喉返神经并全程显露，有时两者易混淆，但从形态、颜色和搏动性即可鉴别；为减少切除甲状腺时出血，行结扎甲状腺下极动脉后再分离甲状腺下极其他血管和韧带，这时在腺体后部四周上钳切下绝大部分腺体，最后在缝合残余甲状腺前需剔除残余结节和破坏其中心部；b组常规切除甲状腺大部分组织包括剔除所见的结节；c组完全切除甲状腺，b、c两组显露甲状腺上、下极血管、韧带和喉返神经、甲状旁腺方法都一样。
1.3 对三组病例治疗的手术效果和并发症等进行分析比较，见下表：
1.4 统计学方法 采用spss13.0软件统计分析。
2 结果
本组有346例获得随访，随访率94.79%，随访时间6个月至6年。a组发生神经损伤、甲状旁腺损伤等10例（5.38%）、复发1例（0.54%）；b组神经损伤、甲状旁腺损伤等8例（5.88%），复发15例（11.03%）；c组神经损伤、甲状旁腺损伤等8例（18.60%），复发0例（0%）。通过采用spss13.0软件统计分析，甲状腺次全切除术组复发率明显低于大部分切除术组（p＜0.05），与全切除术相比差别无显著意义；在神经损伤、甲状旁腺损伤方面又明显低于全切除术组（p＜0.05），与大部分切除术组相比差别无显著意义。从上述分析得出结论：双侧甲状腺次全切除术术后复发率低，并发症少；甲状腺大部分切除术术后复发率高，并发症少；甲状腺全切除术术后复发率低，并发症多。也说明甲状腺切除范围不足容易复发，但随着手术范围的扩大，其神经损伤、甲状旁腺损伤等的几率逐渐增大。所以，甲状腺次全切除术的术式是符合切除结节性甲状腺肿适宜范围的术式，术后复发率极低，又不易引起并发症长期发作。
3 讨论
结节性甲状腺肿是甲状腺的常见病和多发病。结节性甲状腺肿最常见的原因是碘缺乏，补充碘剂可以有效减低结节性甲状腺肿的发生，但是补充过多可能会造成甲状腺功能亢进，更有甚者会导致甲状腺乳头状癌及淋巴细胞性甲状腺炎,因此在临床上应用受限。结节性甲状腺肿病理组织学检查表现为甲状腺上皮细胞形成不同形态的滤泡[1]。其病理特点多为双侧多发性病变[2]，且病程长，少数结节可演变为甲状腺功能亢进和恶变。结节性甲状腺肿的主要治疗方式仍然是手术治疗，其原则是准确完全的切除甲状腺肿的病变部位，并尽可能减少复发机会。结节性甲状腺肿手术指征包括：（1）fnab为恶性或可疑恶性；（2）肿块增长迅速或质地硬、活动度差等不能排除恶性；（3）肿块较大影响美观；（4）有气管、食管压迫症状；（5）伴有继发性甲状腺功能亢进；（6）胸骨后甲状腺肿[3]。根据我国国情,目前多数医院仍然以腺叶次全或大部分切除术为主要手术术式，但该术式术后复发率高，国外报道次全切除术的复发率可高达50％。国内报道复发率高达30％[4]。而若再次手术，则并发症的发生率比初次手术增加5～10倍。对于诊断明确的结节性甲状腺肿，由于多数学者选择甲状腺次全或近全切除往往担心切除范围不够，因此手术切除的范围国内外学者仍存在争议。为减少术后复发，近20多年来国外对结节性甲状腺肿的手术范围已趋于扩大，甚至行甲状腺全切手术。近年来，杨卫平等[5]进行大量病例研究，认为结节性甲状腺肿次全切除术的复发率高达7％，所以亦主张行扩大切除范围的甲状腺全切除术，使术后复发率大大降低。但是术后需长期服用甲状腺制剂作为替代治疗。而我国国内的专家仍有主张将甲状腺次全切除术作为结节性甲状腺肿的基本术式，一方面可以保留甲状腺背侧的被膜和小部分正常腺体，另一方面也减少喉返神经及甲状旁腺损伤等的并发症[6]。本组通过近7年来重新对甲状腺肿次全切除术临床的应用研究，发现结节性甲状腺肿存在向心性生长的情形，即甲状腺的多发结节丛集性地向甲状腺中心部聚集生长，行甲状腺肿次全切除术时在保留足够腺体的同时，剔除所见的结节和破坏腺体的中心部，就可大大降低术后复发率，因此本组术后复发率仅为0.54％,与甲状腺全切除术的治疗效果几近相同。但是该术式的并发症却远远低于甲状腺全切除术，并且弃除术后需要长期服用甲状腺制剂所带来的麻烦和思想顾虑，该术式易被病人接受。因此我们认为治疗结节性甲状腺肿仍然首选甲状腺次全切除术。当然，若术前检查证实或术中病理切片证实为恶性，选择甲状腺全切除术还是毫无疑问的。
研究显示只要熟悉甲状腺的解剖，术中仔细操作，不论采取哪种术式，术中、后所出现的甲状旁腺功能低下、喉返或喉上神经损伤等并发症的发生率是基本相同的。因此，结节性甲状腺肿所要解决的主要问题是术后复发。其术后复发的主要原因是：（1）首次手术方式选择不当。手术仅作结节的摘除或加周围局部腺体的切除，致使同侧或对侧腺叶内多发的小结节残留复发。据文献报道：结甲行甲状腺次全切除术后复发率为15％～45％，甲状腺部分切除术为3％～l7％，而单纯肿物切除为11.9％。（2）术中探查不全面。手术过分强调小切口，仅处理了明显的结节，而对另一叶未作仔细的检查和触摸，造成残留复发。尤其是对于多发性的小结节因在术中忽略了全面探查，而致复发。（3）手术操作粗暴，术中牵拉过猛，止血不充分，创面血染视野不清。（4）术后服用甲状腺制剂药量不足和时长不够。要有效降低结甲的术后复发，从临床角度应努力做到：严格掌握手术指征，术前b超仔细定位，术中仔细探查，切除范围足够，术后执行系统的药物治疗方案[7]。
综上所述，本组通过临床研究，结节性甲状腺肿的主要治疗方式仍然选择次全切除术，既可大大减少术后复发，未增加神经及甲状旁腺的损伤，保留了部分甲状腺组织且甲状腺功能又正常，也弃除了术后需长期服用甲状腺制剂所带来的麻烦和思想顾虑，该术式仍可继续沿袭使用。但是，结节性甲状腺肿若为恶变，甲状腺全切除术仍为首选术式。
参 考 文 献
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[4]邓如岗，王志明，吕新生等，结节性甲状腺的外科治疗［j］.中国普外科杂志，2004，13（5）：343-345.
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