【摘要】 甲状腺功能减退性心脏病是一种由于甲状腺激素分泌减少，导致全身机体代谢率低及心肌细胞损害的心脏病。因其常发生于甲状腺功能减退症的后期即黏液水肿期，故又可称为黏液水肿性心脏病。甲状腺功能减退性心脏病以中老年女性居多，主要表现有：甲状腺功能减退的临床特征，并见心脏增大，心率缓慢，心音低钝、脉弱，心包积液。中医无本病的病名记载，根据其临床特征，相当于“心悸”、“虚劳”范畴。
【关键词】甲状腺功能减退性心脏病 诊疗 中医
一、临床资料
男8例，女16例，年龄39—73岁，平均（51.2±3.0）岁。24例患者均有程度不等乏力、胸闷、心悸，其中误诊为冠心病12例，结核性心包炎2例，风湿性心脏病2例，扩张型心脏病5例，病窦综合征、贫血性心脏病、慢性肾炎性心脏病各1例。
二、病因病机
(一)中医学认识
祖国医学认为本病为先天禀赋不足或后天失于调养，阳气亏虚所致，如过食寒冷或久病新疾，用药不当，苦寒太过损伤脾阳；过度劳累，房室不节，纵情恣欲损伤肾阳，久病失治或迁延日久，脾肾阳气衰微。Www.11665.com脾阳不足化生无源，使五脏之气血不足；肾阳衰使五脏精气匮乏，脾失温煦，运化失职而水饮停留；脾肾阳虚，水无所制而泛滥，留于肌肤腠理一身尽肿；水气凌心，阻遏心阳而心阳不振，终至心脾肾阳虚。
(二)西医学认识
在甲状腺激素(t4)和三碘甲状腺原氨酸(t4)缺乏时导致全身代谢减慢，心率变慢，心排血量降低，心、脑、肾等重要器官和皮肤的血流量均明显降低。本病是甲状腺功能减退的心血管表现，因此无论原发性还是继发性甲状腺功能减退都是本病的惟一病因。
三、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
1.症状
形体虚胖，体质虚弱，畏寒少汗，皮肤干燥粗糙且肤温低，毛发干稀脱落，面色苍白或萎黄，动作慢而笨拙，唇厚舌大，声音嘶哑，呼吸困难，厌食便秘，腹胀腹水，尿少贫血，四肢肌力减退，记忆力下降、弱智，性欲减退，男子阳痿、女子月经紊乱、不孕，跟腱反射时间延长。严重者有黏液性水肿。
2.体征
除上述症状外，心脏检查可有心脏扩大、心尖搏动减弱，第一心音减弱、心动过缓或心律不齐、心包积液时，心尖搏动可消失。
3.理化检查
(1)心电图：①窦性心动过缓，可低于每分钟50次；②低电压；③t波低平或倒置，st段压低，qt间期延长，甚者大于0.5秒，偶有ors时限增宽。
(2)超声心动图：心脏增大，瓣膜增厚，少数病例有心包积液。射血前期时间延长，射血前期与左心室射血时间比率增加。
(3)胸部x线：心室向两侧增大，有心包积液时心影如烧瓶样。可有胸腔积液，心胸之比小于l。
(4)血清学检查：血清超敏tsh增高、血清游离三碘甲状腺原氨酸(ft3)及血清游离甲状腺素(ft4)降低。
(二)鉴别诊断
1.冠心病
甲状腺功能减退性心脏病以女性多见，60岁前冠心病则以男性多见；甲状腺功能减退性心脏病心率较慢，有冠心病基础，心率较快，病情加重时心率更快；单纯甲状腺功能减退性心脏病心绞痛少见，而冠心病则心绞痛典型，两者经甲状腺激素治疗后，前者心绞痛好转而后者加重；甲状腺功能减退性心脏病引起的房室传导阻滞治疗后常可逆转，冠心病引起者，常不可逆转。心电图常有s-t缺血性改变；甲状腺功能减退性心脏病患者血中t3、t4降低，促甲状腺激素(tsh)增高，而冠心病患者无改变。
2.肾上腺皮质功能不全
此时患者体质虚弱，心率缓慢、脉弱，基础代谢率降低，心电图表现为t波低平或倒置，窦性心动过缓，qt间期延长，部分患者出现房室传导阻滞。
与甲状腺功能减退性心脏病相似，二者区别在于：
甲状腺功能减退性心脏病心脏扩大，而肾上腺功能不全则表现为心脏缩小；甲状腺功能减退性心脏病者多伴黏液性水肿，肾上腺功能不全者常明显消瘦；甲状腺功能减退性心脏病低血压少见，肾上腺功能不全者均有严重低血压，且容易发生晕厥；两者分别应用甲状腺激素或类固醇治疗方可逐渐恢复。
3.慢性肾炎
甲减病人的黏液性水肿与肾炎的临床症状颇相似，二病均有脑力及体力活动缓慢、皮肤苍白水肿，食欲减退，贫血，血胆固醇增高，基础代谢率减低，血清蛋白结合碘减少等症状及体征。二病的鉴别主要依靠肾炎的急性发病及反复发作史，水肿之凹陷性黏液性的区别以及肾功能及肾炎蛋白尿等改变。
4.贫血
甲减病人可合并贫血，其贫血症状与单纯贫血患者相同，但甲减病人的明显畏寒，活动迟钝及基础代谢率、血清甲状腺激素及甲状腺吸131碘率的降低，均有助于甲减之诊断。
5.结核性心包炎
本病结核中毒症状可以不明显，心脏经检查有心包积液而无心包堵塞症状，应与甲状腺功能减退合并有心包积液时鉴别。后者仔细询问病史和查体发现有甲状腺功能减退的临床表现，经用替代疗法治疗积液可以消失。t3、t4降低，tsh值升高，而结核性心包积液经抗结核治疗才能好转。
四、辨证论治
(一)辨证纲目
本病属于脏腑功能不足的病证，主要病因病机为因病未治或失治，导致心、脾、肾三脏阳气俱衰。阳虚生内寒，寒凝血脉，运化不健，痰生浊凝，脾胃之阳不能制水，水湿泛滥，水气凌心，阻遏心阳。辨证时要区别是心脾肾阳虚，或兼痰浊、血瘀，水湿泛滥或水气凌心，呈虚实夹杂之证候。本病至后期仍未及时治疗，可出现五脏俱损、气血阴阳衰竭，及亡阴亡阳而成为不治。
1.心脾肾阳虚
证候：心悸心慌气短，胸闷憋痛，畏寒虚弱而少汗，毛发稀疏脱落，形体虚胖，动作缓慢而笨拙，厌食腹胀便秘，少尿，肌肉松弛无力、下肢浮肿、按之无凹痕，记忆力差或弱智，性欲减退，男子阳痿、女子月经不调或不孕。舌淡嫩，苔白而水滑，脉沉缓。
2.肾虚水泛、水气凌心
证候：心悸气促，胸闷憋痛，昏昏欲睡或神志丧失，畏寒肢冷，肌肤虚肿，唇厚舌大，声音低怯而嘶哑，面色萎黄，反应迟钝，腹胀腹水，尿少尿闭，一身尽肿。舌胖大，苔灰水滑而浊，脉迟或结代。
(二)审因论治
本病分为心脾肾阳虚、肾虚水泛、水气凌心两型辨证治疗。分别治以温通心肾，健脾利水、温补肾阳，峻利水湿之法。
1.心脾肾阳虚
治以温通心肾，健脾利水之法。方用瓜蒌薤白白酒汤合金匮肾气丸(《金匮要略》)化裁：瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，怀山药10g，山萸肉10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，熟地黄10g，制附子6g。
加减：如气虚征象明显者，可加党参10g、五味子6g，以补益心气；气虚而见面浮足肿者，可加猪苓10g、泽泻15g，以健脾渗湿。
2.肾虚水泛、水气凌心
治以温补肾阳，峻利水湿之法。方用真武汤(《伤寒论》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减：制附子15g，仙灵脾15g，炒白术15g，茯苓各15g，葶苈子20g，大枣10枚，干姜10g，肉苁蓉10g，肉桂6g，生黄芪30g。
加减：水肿甚兼有咳喘痰多者，可加葶苈子3g、杏仁10 g、苏子10g、白芥子10g；血瘀明显者，可加丹参10g、水蛭5g等；如四肢逆冷，大汗淋漓，脉微欲绝之心阳外脱时，可加参附龙牡汤：人参10g、附子5g、龙骨20g、牡蛎20g。
参 考 文 献
[1]金之欣，主编.内分泌代谢疾病诊疗指南.北京:科学出版社,2000,78-80.
[2]孙涛,关阿娜,张晓云.甲状腺机能减退性心脏病21例诊治体会.中国实用内科杂志,2001,21(5):300-301.
[3]陆再英,钟南山等主编.内科学.第7版 北京:人民卫生出版社2008.723.
[4]朱社奎.甲状腺功能减退性心脏病15例临床分析.河南诊断与治疗杂志,2002,16（2）：137-138.
