作者：喻学海，邹晓辉，彭 蔚，战青林，林克辉
【摘要】 目的：探讨在手术及临床治疗中中心静脉穿刺置管的应用状况。方法：回顾性分析我院近3年来有详细记录的各类中心静脉穿刺置管380 例临床资料，分析不同病种、不同入路行中心静脉穿刺置管的成功率及并发症情况。结果：手术室病人心血管手术及急、危重大手术颈内穿刺1次成功率分别为76.0%、78.4%，锁骨下穿刺1次成功率分别为100.0%、75.0%;手术室病人中行中心静脉置管误刺动脉19例(6.48%)，血肿3例(1.02%)。临床科室病人中急、危重病人及输液困难病人颈内穿刺1次成功率分别为58.3%、70.7%，锁骨下穿刺1次成功率分别为100.0%、75.0%，临床科室病人行中心静脉置管误刺动脉5例(5.74%)。结论：中心静脉穿刺可在不同的医疗环境内进行，熟悉解剖学知识，按解剖关系准确定位，选择正确的穿刺部位和规范的技术操作是提高穿刺成功率和减少穿刺并发症的关键，严格的无菌操作和护理质量的提高能减少感染的发生率。
【关键词】 中心静脉穿刺置管;穿刺成功率;并发症
[abstract] objective: to explore the application of central venipucture and catheterization in clinical treatment and surgery. methods: retrospectively analyzed clinical datas of 380 cases treated with venipucture and catheterization during recent 3years, and compared success rate and complication incidence of different diseases entity and surgery approach. results: onetime success rates of internal jugular vein puncture for surgery patients including patients with cardiovascular surgery, and emergency, critical surgery or major surgery were 76% and 78.4% respectively; while onetime success rates of subclavian vein puncture were 100% and 75% respectively. 19 surgery patients' arteries were pricked by accidence (6.48%), while three patients had hematoma (1.02%).in clinical department, onetime success rates of internal jugular vein puncture for emergency or critical patients and patients with difficult transfusion were 58.3% and 70.7% respectively, while onetime success rates of subclavian vein puncture were 100% and 75% respectively; 5 patients' arteries were pricked by accidence (5.74%). conclusion: central venipucture and catheterization can be applied under various medical environments. anatomy knowledge, exact location, accurate puncture point and regular operation can boost the success puncture rate and decline complication incidence. strict aseptic technique and highquality nursing can decrease the infectious incidence.
[key words] central venipucture and catheterization; success rate of puncture; complication
中心静脉穿刺置管是目前广泛应用的重要医疗技术，在临床应用已有50多年的历史，并形成了一套规范程序。WWw.11665.COm在手术麻醉、重症监护治疗、急救医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域，中心静脉置管或中心静脉通路的应用已成为医疗实践中的一个基本元素。本文对我院近3年来有详细记录的各类中心静脉穿刺置管380 例临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组380例各类中心静脉穿刺置管者，其中手术室病人293例，男性171例，女性122例，年龄5～65岁，包括心血管手术病人58例，急、危重大手术病人235例;临床科室病人87例，男性36例，女性51例，年龄45～78岁，包括危重病人38例，输液困难病人(肿瘤化疗和营养支持病人)49例。
1.2 方法
手术室病人穿刺导管选择双腔5f和7f中心静脉导管(国产)，临床科室病人穿刺导管选择7f中心静脉导管(国产)。分析不同病种、不同入路行中心静脉穿刺导管的成功率及并发症发生情况。穿刺成功率标准分1次穿刺成功、2次穿刺成功及3次以上穿刺成功3种。
2 结果
2.1 手术室病人和临床科室病人行中心静脉穿刺置管成功率
手术室病人心血管手术及急、危重大手术颈内穿刺1次成功率分别为76.0%、78.4%,穿刺2次成功率分别为22.0%、17.4%,穿刺3次以上成功率分别为2.0%、4.0%;锁骨下穿刺1次成功率分别为100.0%、75.0%;穿刺2次成功率分别为0、25.0%;穿刺3次以上成功率皆为0。临床科室急、危重病人及输液困难病人颈内穿刺1次成功率约为58.3%、70.7%，2次成功率分别为33.3%、24.3%,3次成功率分别为8.3%、4.8%;锁骨下穿刺1次成功率分别为100.0%、75.0%，2次成功率分别为0,0.25%,3次以上成功率均为0。见表1。表1 手术室病人和临床科室病人行中心静脉穿刺置管成功率
2.2 手术室病人和临床科室病人行中心静脉穿刺置管并发症发生情况
手术室心血管手术病人行中心静脉置管58例中误刺动脉4例(6.89%)，血肿1例(1.72%);235例急、危重大手术病人中，误刺动脉15例(6.38%)，血肿2例(0.85%)，均未发生气胸、血胸、空气栓塞、折管、感染。
临床科室急、危重病人行中心静脉置管38例中误刺动脉2例(5.26%);49例输液困难病人中，误刺动脉3例(6.12%)，均未发生气胸、血胸、空气栓塞、折管、感染、血肿。
3 讨论
在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖，上、中、下部分别位于胸锁乳突肌前缘内侧、胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧、胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内，成人颈内静脉较粗大，易于穿刺。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后3个部位进针[1]。
中心静脉穿刺置管既要采取中心静脉穿刺途径，又必须考虑手术操作及方便麻醉监测，我们的原则是根据中心静脉置管的目的，病人的自身条件(如病情、体格和并存疾病)，以及穿刺医师对中心静脉穿刺置管相关的生理知识、解剖知识的了解、操作技术水平和临床经验选择不同的静脉和进路。本组380例中有350例采用颈内静脉穿刺入路，占穿刺总数的92%以上，1次穿刺成功率较高。一是因为颈内静脉腔径较大(男性12.8 mm,女性12.3 mm)，易穿刺，置入中心静脉导管较顺利，还可植入多腔和粗大的各种介入治疗导管[2];二是对颈内误刺动脉处理较为方便和有效，局部持续按压5min即可;三是可能与个人的习惯和医院的传统做法有关。中心静脉穿刺有许多种入路，应根据病人的病情和需要为原则，如心血管手术的麻醉穿刺入路选择颈内静脉且以颈前路为主，这样便于导管的置入。临床科室进行中心静脉穿刺应根据病人的具体情况而进行，因为病人多数均为强迫体位，对半卧位的病人我们主张选择颈内静脉以后路进针为主，可不对病人的体位进行较大的变动，也便于穿刺者进行操作。对平卧位的病人则可选择锁骨下静脉穿刺，不增加对病人体位的摆动[3]。
穿刺成功率主要决定于操作者对解剖知识的了解和技术水平的高低，病人的正确体位也起关键的作用，提高1次穿刺成功率可降低并发症的发生率，减少病人的痛苦和损伤。颈内动脉位于颈内静脉内侧并与之伴行，颈内静脉穿刺时穿刺点和进针方向偏内时易刺伤颈内动脉，进针过深可损伤颈横动脉、椎动脉，文献报道误伤动脉可高达8%～23%[4]，本组为5.74%～6.48%，较文献报道低。在行颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面的角度不可太大。本资料结果显示，手术室和临床科室穿刺操作误伤动脉分别为6.48%和5.74%，差别不大，误刺动脉多发生于年资较低的医师，这与其对解剖的认识和操作的熟练程度有直接的关系。误刺动脉只要处理恰当，局部压迫5 min即可，无需更换穿刺部位。中心静脉穿刺感染的发生率各家报道差别较大，在2%～10%，导管尖端细菌培养的阳性率为0～39.8%，局部组织损伤、血肿可增加感染的机会[5]。本组未发生中心静脉感染、气胸、血胸、空气栓塞等并发症这与跟临床护理质量的提高和大量使用抗菌素有密切的关系。
综上所述，中心静脉穿刺可在不同的医疗环境内进行，熟悉解剖学知识，按解剖关系准确定位，选择正确的穿刺部位和规范的技术操作是提高穿刺成功率和减少穿刺并发症的关键，严格的无菌操作和护理质量的提高能减少感染的发生率。
【参考文献】
1 佘守章，岳云.临床监测学[m].北京：人民卫生出版社，2005.41.
2 谭寇先.经皮中心静脉置管术基础与临床[m].北京：人民卫生出版社，2007.3537.
3 卢振和，张丽雯，高崇荣.胸廓平行进针预防锁骨下静脉穿刺并发气胸[j].临床麻醉学杂志，2002，18：162.
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5 王祥瑞，杭燕南.循环功能监测学[m].北京：人民军医出版社，2005.133135.
