【摘要】 目的：探讨腰麻硬膜外联合麻醉应用于下腹部腹腔镜手术中的可行性。方法：选取asa评分i～ii级的患者170例，l2～3间隙行腰硬联合麻醉，辅助静脉注射芬太尼与异丙酚等，行下腹部腹腔镜手术。结果：术中呼吸末二氧化碳分压(petco2)维持在30～55 mmhg，脉搏血氧饱和度(spo2)均维持在95%以上。150例麻醉效果好，完全无痛，肌松满意。结论：腰硬联合麻醉辅助静脉注射适量镇静、镇痛药用于下腹部腹腔镜手术，能加强呼吸循环系统的监测和管理，是安全可行的。
【关键词】 腰硬联合麻醉; 腹腔镜手术; 异丙酚
[abstract] objective: to investigate application possibility of combined spinal and epidural analgesia in laparoscopic operation of lower abdomen. methods: selected 170 patients with iii grade in asa evaluation, employed combined spinal and epidural analgesia through l23interspace with auxiliary intravenous injection of fentanyl and propofol and performed laparoscopic operation of lower abdomen. results: the concentration of endtidal partial pressure of carbon dioxide (petco2 ) was 3055mmhg, and saturation of pulse blood oxygen (spo2) was more than 95%. the analgesic effect and status of loose muscle of 150 cases were satisfactory, and all patients had no pain. conclusion: combined spinal and epidural analgesia with auxiliary intravenous injection of fentanyl and propofol can strengthen monitoring and managing respiratory and circulatory system.
[key words] combined spinal and epidural analgesia; laparoscopic operation; propofol
腹腔镜于20世纪70年代初期开始应用于临床，主要用于妇科疾病诊治[1]，随后内镜成功应用于胆囊切除术。www.11665.coM腹腔镜手术由于创伤少、疤痕小、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、住院周期短、康复快，逐渐广泛应用于妇科、普外科和泌尿外科等领域[2,3]。我院应用腹腔镜手术治疗176例患者，现将腰麻硬膜外联合麻醉(csea)应用于下腹部腹腔镜手术情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者170例，男性62例，女性108例，年龄14 ～58岁，体重35～75 kg。急性阑尾炎91例，腹股沟疝12例， 宫外孕33例(出血量<100 ml)，子宫肌瘤12 例，卵巢囊肿22例。asa评分i～ii级，
1.2 方法
170例患者均采用腹腔镜手术，术前禁食6 h，禁水2 h，应用腰硬联合麻醉，术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g，入室后建立静脉通道，常规面罩吸氧，监测血压、心率、呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度(spo2)、呼吸末二氧化碳分压(petco2)。患者取侧卧位，选择l2～3间隙，用16g穿刺针行硬膜外穿刺，26g腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，针尖达蛛网膜下腔后，抽出针芯，回吸有脑脊液时，将10%葡萄糖 1 ml+0.75%布比卡因2 ml以 0.2 ml/s 速度注入蛛网膜下腔，拔出腰穿针，置入硬膜外导管3 cm，平卧位后调整麻醉平面，针刺法测定阻滞范围。根据阻滞平面调整体位，麻醉平面固定后再摆放手术体位(头低足高位),术中根据患者情况及手术需要酌情硬膜外腔分次追加 0.75%罗哌卡因 10～15 ml。采用自动气腹机充入流量<10 l/min的co2，并将腹内压(iap)恒定于15 mmhg。术中输入乳酸林格液和贺斯扩容，气腹前静注杜氟合剂1.5～2.5 ml或杜冷丁50～100 mg或芬太尼0.05～0.1 mg，在患者诉有不适感觉时静脉注异丙酚50～100 mg，并微量泵持续输入异丙酚150～200 mg/h，浅全麻维持[4,5]，必要时追加芬太尼。
2 结果
手术时间40～240 min，术中petco2维持在 30～55 mm hg，spo2均维持在95%以上。150例麻醉效果好，完全无痛，肌松满意，麻醉平面在t4以下t8以上，呼吸自如。腰硬联合麻醉后25 例出现低血压，加快输液200 ml，用麻黄素10～15 mg后，维持了正常血压与心率。69例使用微量泵注异丙酚浅全麻维持，21例患者由于麻醉上平面未达t8或手术时间过长麻醉平面减退，术中出现肩、臂与背部疼痛甚至烦躁，加大镇静、镇痛用药后，出现舌后坠并腹式呼吸度过大，影响手术操作，8例放置鼻咽通气道或口咽管、辅助面罩加压给氧后改善，2例不能改善时改为气管内插管全麻。1例患者出现快速室上性心动过速心律失常，经使用胺碘酮、西地兰等药物处理与气管插管控制呼吸全麻后渐转为正常心律。3例患者术后随访诉有一侧肢体麻木，无特殊治疗康复出院。18例术中出现寒颤，10例出现恶心、呕吐反应，5例出现心动过缓(心率<60次/min)，使用阿托品0.25～0.5 mg治疗后好转。术毕停止辅助泵注异丙酚，3例躁动，静脉注射曲马多100 mg或芬太尼0.05 mg后症状缓解。
3 讨论
关于腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，其主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，以保证良好的通气和氧合，避免出现高碳酸血症。本组选取无明显脏器性疾病、体质较好的中青年患者，将腰硬联合麻醉应用于下腹部腹腔镜手术，其体会如下： 本组采用腰硬联合麻醉，虽无因血肿、感染、穿刺损伤等造成的严重神经损伤并发症，但偶有神经根损伤表现，故应掌握好腰硬联合麻醉的适应证，细心操作。由于手术操作时间过长，腰硬联合麻醉作用时间有限，以及个体差异，镇痛平面不理想，出现腹腔充气后肩臂部疼痛、上肢麻木不适、躁动等，此时需要辅助静脉注射，或微量泵静脉注射镇痛、镇静药以维持浅全麻状态，减轻患者术中不适感觉。但同时也引起呼吸与循环系统的抑制，二氧化碳腹压使病人的通气受限，petco2升高，且手术时间越长paco2升高越明显[5]，故需要面罩辅助呼吸，减轻co2的蓄积。若出现呼吸抑制通气障碍，不能采用单纯的腰硬联合麻醉，应即时行气管内插管控制呼吸，保证充足的氧供，防止高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
腰麻硬膜外联合麻醉或并用浅全麻麻醉效果确切，能有效抑制腹腔镜手术中的应激反应，患者生命体征较为平稳[4,5]，躁动发生率不高，故术中应维持适当麻醉深度，充分镇痛，避免有害刺激，以减少术后躁动的发生，防止因躁动发生意外性伤害。常规禁食6 h，禁水2 h，加强呼吸道管理，保证呼吸道通畅，备好口腔、呼吸道吸引设备，以防止腰硬联合麻醉低血压与浅全麻状态下恶心、呕吐而导致误吸的发生。尽管异丙酚有一定的镇吐作用[6]，但术中、术后仍恶心、呕吐。可使用昂丹司琼或昂丹司琼与地塞米松联合用药，阻止导致术后恶心、呕吐反射的神经介质的化学传递，降低其发生率和严重程度[7,8]。部分病人出现心动过缓或室上性心动过速，iap增至 16 mmhg 以上时则可对心率产生显著影响[9]，故应注意维持iap的正常恒定。在正常充气压力时心输出量由于心率代偿性增加可不变或轻度减少，而在充气压力增加时心输出量将明显减少。气腹引起神经内分泌的变化可作用于心血管系统。腹部膨隆能刺激迷走神经，迷走神经兴奋还可诱发心律失常[6,9]，导致心动过缓及房室传导阻滞。
术中寒战的发生率为5%～70%，发病机制说法不一[10]， 国外报道，腹腔镜手术和开腹手术都可致术中低温[11]，术中低温可致多种并发症，可引起寒战致耗氧增加、二氧化碳生成增多，造成低氧血症;可致乳酸性酸中毒;增加心排出量以及每分通气量，加重心肺等器官的负担，不利于机体康复[10]。因此，加强腹腔镜手术围术期患者的体温保护非常重要。
综上所述，腰硬联合麻醉或并用浅全麻应用于下腹部腹腔镜手术是安全可行的。但腹腔镜手术需充分认识手术与麻醉对患者造成的不良影响，做好各种并发症的防范措施，减少并发症及操作意外损伤，如气胸、纵隔气肿、心包积气和气体栓塞等[4]的发生。
【参考文献】
1 夏艳，刘海燕，于克.宫腹腔镜联合诊治不孕症248例临床分析[j]. 实用临床医药杂志,2008,13:66,68.
2 喻强,朱晟,杨浩华,等.腹腔镜微创治疗胃良性疾病手术方式的探讨[j].实用临床医药杂志,2008,12(9):6667.
3 刘明勇.腹腔镜在泌尿外科的应用进展[j]. 武警医学院学报,2008,17(9):831833.
4 徐明清.丙泊酚复合腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术[j].实用诊断与治疗杂志，2005，19(5)：363.
5 罗远国，李洪,曹国辉，等.异丙酚复合腰硬联合麻醉对妇科腹腔镜手术患者氧代谢的影响[j].广西医学,2007,29(5)：630633.
6 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[m].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.487，13601367.
7 赵晓琴，叶铁虎，罗爱伦，等.腹腔镜胆囊切除术后患者恶心呕吐的预防[j].中华麻醉学杂志，1997，17：4647.
8 施伟民,徐士荣.昂丹司琼预防腹腔镜手术后恶心呕吐的疗效[j].医药导报,2005，24:10261027.
9 徐铭军.妇科腹腔镜手术的麻醉选择及相关问题处理[j].实用妇产科杂志,2006,22(6)：334336.
10 林成新.麻醉后寒战[j].国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，19(3)：160162.
11 koivuranta mk, laara e, ryhanen pt. antiemetic efficacy of prophylactic ondansetron in laparoscopic cholecystectomy. a randomized, doublelind, placebocontrolled trial[j]. anaesthesia, 1996,51:5255.
