【摘要】 目的：分析超声引导下对触摸不清的乳腺病灶进行穿刺活检细胞学和病理学检查的诊断准确率。方法 ：70例女性中检出78 个触摸不清的乳腺结节，在超声引导下用18g穿刺针穿刺活检。以术后病理诊断和随诊结果为标准，分析穿刺细胞学和病理组织学检查的诊断准确性。结果 ：穿刺细胞学诊断为良性者 58个，可疑恶性者 6个，有恶性细胞者 14个，其中证实为恶性者分别为 1个、2 个和13个。敏感性为93.8%，特异性为91.9%，诊断准确率为92.3%；穿刺病理学诊断为良性病变者63个，恶性者15个，证实为恶性者分别为1个和15个，敏感性为93.8%，特异性为100%，诊断准确率为98.7%。2种方法的特异性一致，而敏感性和诊断准确率差异有统计学意义（p＜0.05）。结论:对于不能触及的乳腺结节，超声引导下乳腺粗针穿刺的细胞学和病理学检查是可靠的诊断方法，且后者更有效。
【关键词】 乳房肿瘤；活组织检查；超声引导；穿刺术
［abstract］ objective: to analyze the accuracy of cytological and histopathological diagnosis made by obtaining tissues through ultrasoundguided core biopsy in patients with impalpable breast lesions. methods: cytological and histopathological diagnoses were made by obtaining specimens through ultrasoundguided biopsy of 78 nodules and were compared with operative histopathological diagnoses or realistic results obtained through follow up to analyze their accuracy. results: cytological diagnosed 58 out of 78 nodules as benign lesions, 6 as intermediate, and 14 malignant, of which 1 benign, 2 intermediate and 13 malignant were confirmed as malignant respectively. histopathological examination classified 63 nodules as benign lesions and 15 were malignant, of which 1 and 15 were proved to be malignant. this indicated that both cytological and histopathological diagnoses had equal sensitivity of 93.8%, the specificity and accuracy rate of them were 91.9% vs 100% (p<0.05) and 92.3% vs 98.7% (p<0.05), respectively. conclusion: as to impalpable nodules, both cytological and histopathological diagnosis by obtaining specimens through ultrasoundguided core biopsy are reliable diagnostic methods and the later of which is more effective.
［key words］ breast neoplasm; biopsy; ultrasoundguided; puncture
随着乳腺超声的普及，由超声检出的乳腺结节性病变逐渐增多［1］，其中许多结节超声及其他影像学方法难以定性［2］。wWW.11665.coM常需要在超声引导下进行穿刺活检［3,4］。总结近4年来超声引导下对触摸不清的乳腺病灶进行粗针穿刺细胞学和病理学诊断的经验，分析其诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2004年6月～2008年6月,115例患者因超声发现乳腺结节但临床触诊不清而在超声引导下行穿刺活检，其中30 例34个病变经手术切除获病理证实，42例 44个病变穿刺后未手术但随诊 6个月以上，以该72例78个病变为研究对象。患者年龄30～76岁（中位年龄48岁）。超声显示病变大小为0.5～2.8 cm(中位数1.3 cm)
1.2 穿刺与取材方法
（1）穿刺活检。用ge logiq500（10mhz线阵探头）超声仪引导，无需穿架,使用14g 半自动核芯穿刺针（sabd1809,us biopsy lcc），进针方向与声束处于同一平面，针与皮肤夹角小于45度，确保监视全程针道。每个病灶取材4～6次 ；（2）病理学取材。拔出穿刺针后，将组织条吸附到无菌滤纸片上，再置入 10%乙醛溶液中固定，送病理科常规制片；（3）细胞学取材。将吸附过组织条的滤纸片在装有细胞保存液的小瓶中漂洗，并在最后1次取出满意的组织条后将穿刺针针槽部在该小瓶中涮洗，将小瓶送细胞学室液基薄层细胞涂片。细胞学结果分为：①可能良性；②可疑恶性（发现异型细胞，建议术中冷冻切片）；③恶性或高度怀疑恶性。
1.3 诊断准确性分析
以手术病理诊断和随诊结果为标准，比较超声诊断、穿刺病理学和细胞学诊断的敏感性、特异性、阳性预期值（ppv）、阴性预期值（npv）和诊断准确率。资料分析使用spss11.5软件系统。记数资料比较采用χ2检验，p﹤0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理诊断与随诊结果
经手术切除获病理证实的34个病变中，恶性肿瘤15 个，包括导管内癌2个，浸润性导管癌 11个，小管癌 1个，低度恶性梭形细胞瘤1个；良性病变19 例，包括纤维腺瘤 4 例，腺病 4 例，乳腺囊性增生病 4例，乳腺小叶增生 3 例，乳腺炎 2例，脂肪坏死 1例，导管内乳头状瘤1 个。随诊的44个病变中，1个穿刺活检证实为浸润性导管癌，ct 发现肺转移而作化疗,另45个病变因穿刺活检结果为良性病变而未作手术切除，随诊6 个月以上病变无增大或进展，被认为是良性病变。因此，全部病变中恶性肿瘤16个,良性病变62个。
2.2 穿刺细胞学结果
穿刺细胞学诊断为良性者58个、可疑恶性者6个、有恶性细胞者14个，其中证实为恶性者分别为1个、2个和13个。
如果将可能良性组视为阴性，可疑恶性组和可能恶性组视为阳性，则细胞学检查对本组病例的诊断敏感性为93.8%,特异性为91.9%,ppv为75%, npv为 98.3%,准确率为92.3% 。
2.3 穿刺病理学结果
穿刺病理诊断为良性病变者63个、恶性者15个，证实为恶性者分别为1个和15个。敏感性为93.8%，特异性为100%，ppv为100%,npv 为98.4%,准确率为98.7%,与穿刺细胞学结果比较，穿刺病理学在诊断敏感性一致的前提下，特异性（χ2 =7.135,p=0.008)和诊断准确率（χ2=4.126,p=0.042）均有提高。
3 讨论
随着我国女性乳腺癌发病率的上升，越来越多的妇女将接受乳腺超声检查，由超声检出的乳腺结节性病变随之增加，其中部分病变难以通过影像学方法作出定性诊断，目前国内大多采取外科切除活检的处理方法。超声引导下的粗针穿刺是近10 年来在国际上普遍采用的乳腺病变组织学诊断方法，与手术切除病理诊断有很强的一致性，并具有费用低，痛苦小，操作简单等优点。
3.1 超声引导粗针穿刺的准确性
parker等［5］1993年首先报道用14g 核芯针进行乳腺活检对乳腺癌的敏感性为100%。lorenzen等［6］比较了传统“盲法”和超声引导下对触诊阳性的乳腺病变进行穿刺活检的结果，发现两者的敏感性分别为79%和98%，说明在超声引导下对触诊阳性的病变穿刺可提高敏感性。uematsu［7］等报道1组 235例乳腺病变在超声引导下用 18g 穿刺针穿刺活检的敏感性为96%。 本组病例中，除1例导管内癌被穿刺活检诊断为不典型导管上皮增生外，其余15例恶性肿瘤均诊断正确，其中14例的术后病理诊断与穿刺病理诊断一致，包括1 例小管癌和1例低度恶性的梭形细胞肿瘤。因此我们认为,用18g 穿刺针通常足以取到理想的组织条，具有理想的敏感性。 下述情况可能影响到穿刺活检的敏感性：（1）根据声像调整针尖的位置使其确保在病变内比穿刺针的大小及针数的多少更重要［7］。 （2）多次取材，尤其对于直径小于2 cm的病变更必要，一般取材4～6次，de lucena ce等［8］等报道6次取材的准确率达96.6%，而第1次取材的准确率仅为90.1%。(3) 至少要有4条完整的组织条，最好是不含皮肤同时没有断裂［9］。穿刺后临床、影像和病理科医师应该密切交流，在病理诊断与临床和影像所见不一致时，应该重新穿刺活检或作切取活检；在穿刺病理诊断为不典型增生、导管内乳头状瘤时，有必要切取活检。
3.2 细胞学检查的辅助作用
细胞学检查虽然其特异性略低于病理检查，但因其快速、简单、廉价而在乳腺肿瘤诊断中发挥着重要作用。对于临床触诊阳性、高度怀疑乳腺癌的病变，细胞学穿刺具有较高的敏感性。在超声引导下作组织学穿刺时，虽然多针穿刺可获得满意的病理诊断结果，但我们认为,同时送细胞学检查至少有2个作用：一是穿刺后迅速得到初步结果，便于决定是否需要住院手术治疗，二是迅速判断取材是否满意，如果细胞学检查结果与影像学诊断结果不一致，还可立即重新穿刺取材，从而保证组织学取材质量。本组中穿刺病理误诊的1例导管内癌因细胞学检查发现核异型细胞而获得及时手术切除。可以将穿刺得到的组织条先拨放到玻片上，用滤纸等将其在玻片上轻轻匀速推动大约1 cm，从而获得细胞学涂片，注意应迅速将组织条挑入10%乙醛溶液中、将玻片固定于75%的乙醇中以免细胞脱水，这一方法不需要增加患者痛苦，可在组织条不受损失的条件下获得足够的细胞学样本。本组病例是临床触诊阴性、传统“盲法”细胞学穿刺难以诊断的病变，经超声引导穿刺活检后病理和细胞学诊断的敏感性达93.8%，特异性分别为100%和92.2%。说明二者具有较好的可靠性，值得推广应用。
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