作者：何泽锋，王建军，段红兵，高惠川，蔡英杰，傅成国，康健乐
【摘要】 目的：探讨食管穿孔外科急诊处理原则、把握最佳治疗时机及选择合理的治疗方式。方法：回顾总结分析厦门大学附属中山医院胸外科和华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科1997年3月～2008年3月外科治疗食管穿孔33例。治疗禁食观察1例；单纯食管修补4例；食管修补加纵隔胸腔引流6例；食管修补加带蒂大网膜填塞包绕2例；空肠双管造瘘加纵隔胸腔引流13例；食管切除胃食管吻合术3例（其中1例为食管修补失败者）；置入食管支架1例；食管气管瘘切除修补1例；食管瘘口修补并肺叶切除1例；食管主动脉瘘放弃治疗1例。结果:治愈23例，好转8例，死亡2例。结论：食管破裂穿孔急诊处理原则是闭合瘘口、控制感染、营养支持，其治疗方式根据食管穿孔时间、原因、部位、纵隔及胸腔感染等具体情况选择合理、有效、个体化的治疗方式。
【关键词】 食管穿孔；急救；手术；治疗
［abstract］ objective: to explore the emergency therapeutic principle, optimization opportunity and suitable treatment of esophageal perforation. methods: clinical data of 33 esophageal perforation patients who were treated in thoracic surgery department of zhongshan affiliated hospital or affiliated union hospital of tongji medical college, from march 1997 to march 2006 were retrospectively analyzed. managements included abrosia and observation in 1 case, primary repair of esophageal perforation in 4 cases, primary repair with mediastinal and chest drainage in 6 cases, primary repair with vasoepiploica in 2 cases, twotube of jejunostomy with mediastinal and chest drainage in 13 cases, esophagectomy and esophagogastrostomy in 3 cases( including failure of primary repair in 1 case), esophageal stent implantation in 1case, repair of tracheoesophageal fistula in 1case, repair of tracheoesophageal fistula with lung lobectomy in 1case, 1 case of tracheoesophageal fistula abandoned treatment. results:postoperative results revealed cure in 23 cases, improvement in 8 and death in 2 cases. conclusion： the emergency therapeutic principle of esophageal perforation are blocking esophageal disrupture, antiinfection and nutritional support. the suitable, effective and individual therapeutic pattern should be selected according to the duration, cause, location of esophageal perforation and the situation of mediastinum and chest infection.
［key words］ esophageal perforation; eemergency; operation; treatment
食管破裂穿孔是病情凶险、并发症多、治疗效果不理想、病死率高的临床急症，其治疗时机的把握和治疗方式的选择一直为临床所探讨。WWw.11665.cOM回顾分析厦门大学附属中山医院胸外科和华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科1997年3月～2008年3月治疗食管穿孔33例的临床资料，以探讨其外科急诊处理原则、把握最佳治疗时机和选择合理治疗方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年3月～2008年3月收治食管破裂穿孔患者33例，其中男性21例，女性12例。年龄(36.5±0.5)岁。发病至就诊时间是6 h～12 d，入院后确诊时间2 h～3 d。创伤性穿孔13例，医源性穿孔8例，自发性食管破裂5例，食管癌并食管支气管瘘1例，食管憩室致食管支气管瘘1例，食管术后吻合口瘘3例（其中1例致食管主动脉瘘），其他2例。其主要表现为呼吸困难、胸痛、高热、虚脱，其中6例有感染性休克表现，12例胸片提示有胸腔积液，19例有纵隔积液或脓肿。食管上段穿孔11例，食管中段穿孔13例，食管下段穿孔9例。
1．2 确诊方法
(1)胸腔穿刺或闭式引流时有食物残渣；(2)口服美蓝见胸液蓝染；(3)碘油造影胸部x线拍片时可见造影剂进人胸腔或纵隔。
1．3 食管穿孔临床分级标准
根据食管穿孔时间、食管穿孔原因、食管破口大小、纵隔和胸腔感染程度及临近器官受累情况进行临床分级，见表1。表1 食管穿孔临床分级标准
1.4 治疗方法
治疗方法有食管破口修补、食管切除胃代食管、带蒂大网膜填塞包绕、气管瘘口修补、纵膈胸腔引流、空肠双管造瘘（经十二指肠、胃逆行减压引流和肠内营养支持）、食管切除食管胃吻合术、食管支架置入术、食管瘘口切除修补术等。具体治疗方法及例数见表2。
2 结果
本组患者中，禁食观察1例，单纯食管修补4例；食管修补加纵隔胸腔引流6例；食管修补加带蒂大网膜填塞包绕2例；空肠双管造瘘加纵隔胸腔引流13例；食管切除胃食管吻合术3例（其中1例为食管修补失败者）；置入食管支架1例；食管气管瘘切除修补1例；食管瘘口修补并肺叶切除1例；食管主动脉瘘放弃治疗1例。治愈23例，好转8例，死亡2例。平均住院时间（28±11） d，治愈和好转者出院后生活和工作均正常。结果详见表2。
3 讨论
食管穿孔病情凶险，对机体的影响，主要有两方面：感染和中毒（包括胸膜、肺和纵隔等），以及消耗衰竭（包括多脏器，尤其是肺功能衰竭）。治疗措施为抗感染与反消耗［1］。食管穿孔急诊处理原则为尽早闭合瘘口、根治或姑息治疗食管原发病变，同时予以有效的引流、抗生素控制感染和充分的营养支持［2］。具体治疗方法因患者而异，主要取决于食管穿孔的原因、穿孔时间、破口的大小和部位以及纵隔和胸腔受污染的程度。现将各种因素对食管穿孔治疗时机的把握和治疗方式的选择逐一探讨。
3.1 食管穿孔时间
食管穿孔易误诊，急诊处理食管穿孔成功的关键在于快速确诊。食管穿孔于24 h内确诊者，应积极开胸1期修补裂口，若冲洗彻底，引流通畅，可获满意结果。本组10例食管穿孔获得早期诊断，手术后均1期愈合。穿孔确诊时间超过24 h若食管腔内的感染得到有效控制，1期修补多可满意完成。穿孔超过24 h进行1期修补后，瘘发生率可达50%。因而一般超过24 h采用纵隔胸腔引流和营养支持。但穿孔时间并不是决定手术修补成功与否的惟一条件，关键还有穿孔后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染程度［35］。本组有1例穿孔72 h但纵隔感染较轻行手术修补成功。也有2例自发性食管破裂24 h内并发纵隔胸腔大量食物残渣及消化液而行空肠双管造瘘加纵隔胸腔引流取得较好的临床效果。
3.2 纵隔、胸腔感染程度及临近器官受累情况表2 食管穿孔的治疗方式选择及治疗结果
分级治疗方法例数（n）治疗结果治愈好转死亡1级鼻胃管胃肠减压+肠外营养支持+抗生素11单纯食管修补+肠外营养支持+抗生素321食管修补+纵隔引流222级单纯食管修补11食管支架置入11食管修补加纵隔、胸腔引流33纵隔、胸腔引流+空肠双管造瘘333级食管修补+纵隔、胸腔引流11纵隔、胸腔引流+空肠双管造瘘431食管修补+纵隔、胸腔引流+带蒂大网膜填塞包绕11食管切除食管胃吻合术114级纵隔、胸腔引流+空肠双管造瘘642食管切除食管胃吻合术211食管修补+纵隔、胸腔引流+带蒂大网膜填塞包绕115级食管瘘口修补+肺叶切除+纵隔、胸腔引流11食管气管瘘切除修补+纵隔、胸腔引流11食管主动脉瘘（放弃治疗）11
纵隔、胸腔感染程度及临近器官受累情况是食管穿孔治疗方式选择和治疗效果最关键的因素。纵隔胸腔无感染或感染较轻，经鼻胃管胃肠减压和营养支持等保守治疗、食管支架置入或单纯食管修补即可治愈，并发症和再发瘘的机率低。纵隔和胸腔感染加重，但未形成纵隔脓肿和脓胸，食管修补加纵隔胸腔引流和有效的抗感染及营养支持，也可取得较好的临床效果。若发生纵隔脓肿脓胸，单纯采用食管修补再发瘘发生率高达80%，应辅助有效的纵隔胸腔引流，即彻底清除坏死组织并用活力碘、甲硝唑、抗生素液冲洗并敞开引流；或在彻底清除坏死组织后用带蒂大网膜片填塞纵隔感染灶、包绕覆盖食管修补处或食管胃吻合口，可明显改善组织愈合能力。若食管破口炎症重、组织脆弱、无法修复，可切除病变食管段行胃代食管术［6］。对病程长、感染重不能耐受大手术的病例，可行食管旷置、纵隔胸腔灌洗引流并行空肠造瘘给予肠内营养支持，破口可自行愈合或待患者情况好后行2期胃或结肠代食管术。我们采用空肠双腔造瘘（经十二指肠、胃逆行减压引流和肠内营养支持）治疗食管穿孔合并较重的纵隔和胸腔感染取得了满意的临床效果［2］。对于食管穿孔合并食管气管瘘治疗效果极差,死亡率高达70%［7］。多采用姑息治疗，但积极有效治疗可以延缓病程进展和恶化,并有可能达到治愈。可采用食管部分切除、胃代食管、气管修补、纵隔胸腔引流、肺叶切除等等。食管穿孔引起的纵隔感染累及临近大动脉如主动脉，造成食管主动脉瘘，出现典型的chiari三联征（胸骨后疼痛、信号性呕血、无症状期后大出血）再行手术多为时已晚。修补主动脉瘘口时，可根据大小和感染程度选择直接带垫片间断褥式缝合或人工补片修补，局部用带蒂大网膜覆盖、填塞［8,9］。若瘘口大或已形成假性动脉瘤无法修补时，可在体外循环或左心转流下行人工血管置换术，但手术成功机会小［10］。本组1例食管主动脉瘘也因放弃治疗而死亡。
3.3 食管穿孔原因
食管穿孔起因很多，创伤性和医源性食管穿孔多见，往往较易确诊，合并轻度食管周围炎或纵隔炎，大多经单纯食管修补可治愈［11］。少数合并纵隔脓肿和胸腔脓肿需附加纵隔、胸腔引流和有效的营养支持。自发性食管破裂较罕见，极易误诊，往往未能及时正确处理形成纵隔脓肿、脓胸、食管气管瘘等［12］。对食管修补术后再发瘘的处理，须根据患者的全身状况和胸腔内的局部条件来决定。胸腔引流量不多，一般情况稳定，可继续营养支持，等待破口自行闭合。当瘘口长期不愈，可择期行再次瘘口修补，间隔时间为6～8周，术中可用带血管蒂的组织如膈肌瓣、壁层胸膜、心包、心包外脂肪或大网膜加固修补［13］。若患者有严重的或不能扩张的食管狭窄、食管太脆，或食管大面积坏死而无法进行修补，以及属恶性食管病变致穿孔者，可考虑行部分食管切除用胃替代食管，但食管胃吻合需作在颈部，以避开已经感染的胸膜腔，同时彻底清除胸膜腔内坏死组织及感染的胸膜纤维板。本组2例行食管切除、食管胃颈部吻合成功，效果良好。合并食管原发病变的食管穿孔，手术既要治疗穿孔又要兼顾治疗食管原发病。本组1例贲门失弛缓症患者于胃镜扩张时发生穿孔，手术修补食管穿孔后在其对侧行食管贲门肌层纵行切开术，术后1期愈合。但食管癌穿孔致食管支气管瘘愈后极差，对此多采取姑息性治疗，以解除症状提高生存质量［14］。如空肠造瘘、食管胃弓上短路或食管内安放支架，若患者全身一般状况允许，可行食管癌和肺叶切除。食管憩室所致食管支气管瘘，多由于食管周围组织慢性炎症，尤其是肺门或纵隔淋巴结炎造成，瘘形成后容易引致受累肺叶实变或不张。手术方式多选择瘘道切除、食管支气管瘘修补术，若肺叶实变已丧失功能，可同时行肺叶切除。
3.4 食管穿孔的部位
食管穿孔的部位对纵隔胸腔引流有很好的指导意义。食管上段穿孔并纵隔感染，可行颈部切口置引流管行纵隔灌洗引流［15］；食管中段穿孔开胸或胸腔镜辅助下行纵隔引流；食管中、下段穿孔，尤其是贲门上方的食管穿孔行修补术时，最好同期行空肠双腔造瘘术（经十二指肠、胃逆行减压引流和肠内营养支持），逆行减压引流可避免贲门功能紊乱导致的胃食管反流对修补区的高压冲击，早期肠内营养支持可避免肠源性并发症。
3.5 食管破口的大小
食管破口的大小往往跟纵隔和胸腔感染成正相关，因而对治疗方式的选择也有指导意义［16］。
总之，食管破裂穿孔是病情凶险、并发症多、病死率高的临床急症。其急诊处理原则是闭合瘘口、控制感染、营养支持，其治疗方式根据食管穿孔时间、原因、部位、纵隔及胸腔感染等具体情况加以选择，采取合理、有效、个体化的治疗方式。
【参考文献】
1 张志庸，张广敬,崔玉尚，等.食管穿孔和破裂的诊断与治疗［j］.中华胃肠外科杂志，2003，96（5）：298299.
2 何泽锋，王建军，汪文东，等.食管穿孔营养支持方式的探讨［j］.临床外科杂志，2006，14（4）：221223.
3 vial cm, whyte ri. boerhaave's syndrome: diagnosis and treatment［j］. surg clin north am，2005，85(3):515524.
4 keum dy, park ck, park ks. clinical analysis of prognosis in spontaneous esophageal rupture［j］. korean j gastroenterol，2005，45(3):169173.
5 amae s, nio m, kamiyama t， et al. clinical characteristics and management of congenital esophageal stenosis: a report on 14 cases［j］. j pediatr surg，2003，38(4):565570.
6 昌盛，程邦昌，黄杰，等.胸食管异物损伤病变分级和外科治疗［j］.中华外科杂志，2006，44（6）：409411.
7 singhal ak, bhatnagar v. esophageal rupture secondary to blunt trauma in a child［j］. trop gastroenterol，2004，25(1):4243.
8 陈同，杨三得，谢维泉，等.食管异物合并主动脉食管瘘的外科治疗［j］.中华胸心血管外科杂志，1998，14（3）：361362.
9 潘玉兰.1例食管异物并发主动脉瘘的急救与护理［j］.实用临床医药杂志,2008,12(2):31,33.
10 sica gs, djapardy v, westaby s, et al. diagnosis and management of aortoesophageal fistula caused by a foreign body［j］. ann thorac surg, 2004,77:22172218.
11 muir ad, graham a. primary esophageal repair for boerhaave's syndrome whatever the free interval between perforation and treatment［j］. eur j cardiothorac surg，2005，27(2):356361.
12 khan oa, barlow cw, weeden df, et al. recurrent spontaneous esophageal rupture［j］. eur j cardiothorac surg, 2005,28(1):178179.
13 程邦昌，高尚志，涂仲凡，等.大网膜移植治疗食管感染、穿孔［j］.中国胸心血管外科临床杂志，2002,9(1):6667.
14 张德超，张大为，张汝刚，等.食管癌穿孔的外科治疗［j］.中华肿瘤杂志，1995，17(2)：132134.
15 shaligram a, dugar n, capper r. perforation of cervical oesophagus［j］. j laryngol otol,2005,119(1):5153.
16 gupta nm, kaman l. personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation［j］. am j surg,2004,187(1):5863.
