【摘要】 目的：探讨儿科感染性心肌炎致严重房室传导阻滞的诊断及治疗。方法：对2例严重房室传导阻滞患儿进行临床诊断、治疗，并进行1～3个月随访。结果：1例治愈，1例好转。结论：在心电图确诊为严重房室传导阻滞后，应在药物治疗的同时及时安置临时起搏器。
【关键词】 心肌炎；心脏传导阻滞；儿童
［abstract］ objective: to disuss the diagnosis and treatment of severe atrioventricular block resulted from myocarditis in pediatrics. methods: 2 pediatric patients with serious atrioventricular block resulted from myocarditis were treated with 13 months followup. results: one case was cured and the other showed improvement. conclusion: once a patient was confirmed by electrocardiogram (ecg) as severe atrioventricular block, medication should be applied in time and if necessary, temporary pacemaker installment as well.
［key words］ myocarditis; atrioventricular block; pediatrics
儿科感染性心肌炎致心律失常以快速心律失常多见，如频发早搏、阵发性室上速等。wWW.11665.Com随着儿科临床诊治技术的发展，对儿科严重慢性心律失常的诊断和治疗水平也相应提高。儿科严重慢性心律失常如2度2型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、3度（完全性）房室传导阻滞等如不及时诊治可严重威胁患儿生命。本文就近年儿科收治的2例感染性心肌炎致严重房室传导阻滞患儿，结合国内外文献及临床实际，对临床诊断及治疗进行探讨，从而进一步提高诊治水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
例1，女性，3岁，因咳嗽、呕吐、腹痛伴乏力2 d入院。体查：r 28 min-1,hr 56 min-1，bp 85/47 mmhg，神志清，疲倦，面色苍白，双肺未闻及啰音，心率56 min1，心音低钝、律不齐，腹平软，未触及包块，肝、脾不大，肠鸣音正常。实验室检查：血常规正常，电解质正常 ，心 肌酶：ast 157 iu/l,ck 701 iu/l,ckmb 30 iu/l, ldh 293 iu/l,tni 0.1 ng/ml。ecg（图1）:（1）3度房室传导阻滞（3度avb）；（2）完全性左束支传导阻滞；（3）qrs呈间歇性右束支及间歇左束支阻滞图形。心脏彩超：左心增大，左室前壁运动减弱，心包少量积液，左室收缩射血功能轻度受损，ef 43%，fs 24%。诊断：感染性心肌炎并完全性房室传导阻滞(cavb或3度avb) 及束支阻滞。
图1 患儿入院时心电图(例1）例2，男性，2岁，因发热伴呕吐2 d入院。体查：r 22 min1,hr 47 min1，bp 90/62 mmhg，神志清，精神可，面色红润，双肺未闻及啰音，心率47 min1，心音有力、律不齐，未闻及心脏杂音。实验室检查：血常规、电解质、心肌酶、肌钙蛋白，心脏彩超均未见异常，ecg（图2a、图2b）表现：房室传导阻滞（2度2型及间歇3度），临床诊断：感染性心肌炎并房室传导阻滞（2度2型及间歇3度）。
图2 患儿入院时心电图（例2）1.2 治疗方法
例1给予阿托品、异丙肾上腺素加快房室传导，维生素c、极化液、16二磷酸果糖、心先安、黄芪注射液等营养心肌，甲基强的松龙冲击，免疫球蛋白抑制免疫反应，阿昔洛韦抗病毒及对症支持等治疗，病程第2天患儿出现阿斯发作，心电监护显示心脏停博，约3 s后恢复，增加异丙肾上腺素用量，仍不能控制阿斯发作，即安置临时心内起搏器vvi起搏（图3），起搏心电图见图4。
例2给予阿托品、异丙肾上腺素加快房室传导，维生素c、极化液、16二磷酸果糖、心先安、黄芪注射液等营养心肌，甲基强的松龙冲击，免疫球蛋白抑制免疫反应，阿奇霉素抗感染及对症支持等治疗。
注：箭头所指为与右心室心内膜接触的导管头端
图3 安装临时心内起搏器vvi起搏（例1）图4 患儿起搏心电图（例1）
2 结果
2.1 治疗效果
例1在治疗第3天恢复自主心律，病程第7天恢复窦性心律，予撤除临时心内起搏器。继续营养心肌治疗1个月后，心肌酶、心功能恢复正常，心电图除仍有左前分支阻滞外(图5)，无其他异常，病情稳定出院。例2治疗14 d后，患儿无发热及呕吐，心电图除仍为2度2型房室传导阻滞外，未再出现完全性（3度）房室传导阻滞，也无阿斯发作，精神反应好，自动出院。
图5 患儿治疗1月后心电图（例1）
2.2 随访结果
例1随访3个月除心电图为左前分支阻滞外，无其他心律失常，未出现明显不适症状。例2随访1个月未出现明显不适症状，但心电图仍显示2度2型房室传导阻滞（2∶1下传）。
3 讨论
获得性严重房室传导阻滞可由心肌炎、心内膜炎、结缔组织病、心脏肿瘤、药物中毒和电解质紊乱引起，其中以感染性心肌炎最为多见［1］,而且近年来国外也有相关报道［2］。病例1患儿发病较为典型，起病急、来势凶险，出现阿斯综合征，心肌酶谱增高,心电图示cavb，左、右分支及左前分支传导阻滞，虽然未作有关病原血清检查，但根据临床上有呼吸道感染及消化道感染症状，在排除其他病因的前提下，仍考虑为感染性心肌炎并发cavb，病变累及各传导束。病例2患儿临床上也有呼吸道感染及消化道感染症状，且血清学支原体抗体检查阳性，心电图示2度2型及间歇3度房室传导阻滞，无阿斯发作，也考虑为感染性心肌炎所致。
感染性心肌炎可导致心肌间质水肿，使心室壁增厚并引起严重房室传导阻滞［3］。在治疗方面，除使用肾上腺皮质激素及提高心率的药物如阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱外，例1在药物治疗无效的情况下，出现阿斯综合征，及时安装临时起搏器，为其恢复窦性心律赢得了时间。目前安置临时起搏器的适应证为：（1）心力衰竭；（2）阿斯发作；（3）心室率持续缓慢，婴儿<55 min1，如先天性心脏病则<65 min1，儿童<45 min1；（4）频繁室性期前收缩或室速；（5）阻滞部位在希氏束以下qrs波时限增宽；（6）运动耐力中度或重度受限；（7）新生儿期并呼吸窘迫综合症；（8）急性心肌炎或心内手术后发生严重cavb。具有以上适应证任何1项可安置临时起搏器［4］。例2心率虽慢但不符合上述适应证，故未予安置临时起搏器。由于早期安装临时起搏器能代替异常的心肌兴奋传导，减轻心脏负担，改善心肌供血，有利于病灶的愈合。故临时起搏器是最有效、最简单的急救措施，应积极应用［5］。早发现、早诊断、早期正规治疗并及时安置临时起搏器是治疗儿童心律失常的首选有效方法［6］。
例1在经1个月的营养心肌治疗后，仍存在左前分支阻滞。目前较多的普查病例随诊显示，永久性左前分支阻滞提示传导组织器质性病变，如不合并心脏其他病变，则预后大致良好［7］。但儿科在这方面的病例及相关的随访资料十分有限，仍需长期随访观察。例2虽然随访1个月未出现明显不适症状，但心电图示2度2型房室传导阻滞（2∶1下传），心率较慢为58 min1，该病例仍有可能发展为完全性房室传导阻滞(cavb)［4］，故需密切随访观察，必要时安装起搏器。
通过上述2例患儿的诊治，我们认为,对于有呼吸道及消化道症状的患儿，如听诊发现心律异常时，应及时行心电图检查，如发现严重心律失常，应密切监护，及时诊治，以挽救患儿生命。
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