作者：谢仁明, 陈红霞,何铭锋
【摘要】 【目的】观察中药补肾固涩法合温箱灸配合膀胱训练治疗中风后急迫性尿失禁的临床疗效及安全性。【方法】将78例患者随机分为试验组和对照组2组。试验组40例采用中药补肾固涩法合温箱灸配合膀胱训练治疗,对照组38例采用中药安慰剂配合膀胱训练。2组均以14 d为1个疗程,连续治疗2～3个疗程。观察2组临床疗效和尿失禁程度评分情况及其安全性。【结果】试验组与对照组的总有效率分别为87.5％、68.4％,2组比较差异有显著性意义(p<0.01)。治疗后2组尿失禁程度评分均有显著改善(与治疗前比较,p<0.01),其中试验组的改善作用优于对照组(p<0.01)。试验期间未发生局部烫伤、疼痛加重及盆腔功能紊乱等现象。【结论】补肾固涩法合温箱灸治疗中风后急迫性尿失禁有良好的疗效,且安全性良好。
【关键词】 中风病/并发症；尿失禁/中药疗法；尿失禁/针灸疗法；温箱灸；补肾固涩
abstract: objectiveto investigate the clinical effect of kidneytonifying and astringencyinducing therapy combined with warmbox moxibustion in treating poststroke urge urinary incontinence. methodsseventyeight poststroke urge urinary incontinence patients were randomized into two groups. the treatment group (n=40) received kidneytonifying and astringencyinducing therapy combined with warmbox moxibustion and bladder training, and the control group (n=38) received herbal medicinal placebo and bladder training. fourteen days constituted one treatment course, and the two groups were given 2~3 courses of treatment. the therapeutic effect was evaluated, and the scores of urinary incontinence degree as well as the safety were examined in two groups after (continued on page 575)
中风后急迫性尿失禁发病率较高,严重影响了中风患者的生活质量和康复进程,给患者及其家属带来了较大痛苦。WWW.11665.COM中医认为,该病是由于脑窍受阻、经络不通、肾气受损而导致膀胱气化不利,表现为小便不能自控,严重者排尿完全无感觉的一种病证,是中风后常见并发症之一。我们采用中药补肾固涩法合温箱灸配合膀胱训练等综合治疗,取得了满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1诊断标准根据国际尿控学会标准和瑞典masnus fall拟定的急迫性尿失禁尿动力学评价标准［1–2］: (1)由脑卒中引起的膀胱和尿道功能障碍。(2)伴有强烈尿意的不自主性漏尿,表现为尿频、尿急、尿失禁,患者虽知尿意,但控制排尿困难。(3) 尿流动力学检查示：无抑制性逼尿肌收缩/逼尿肌反射亢进,膀胱充盈期间,存在逼尿肌不自主收缩,这种收缩可以是自发性的,也可以是诱发的,但是不能被意识所抑制。诱发因素包括咳嗽、快速充盈、按压耻骨上部位等。膀胱感觉减弱或缺失,同时客观上证实有神经源性疾病。
1.2纳入标准符合上述诊断标准并志愿参加本课题研究者。
1.3排除标准(1)有下列疾病者：下尿路梗阻(膀胱结石或肿瘤)；下泌尿道感染；子宫或直肠脱垂、膨出；患有严重的心脏疾患或肝肾功能损害；脊髓和其他脑病所致的急迫性尿失禁。(2)由于前列腺增生所致的急迫性尿失禁者。(3)不能配合检查和治疗者。(4)中风前即有尿失禁者。
1.4尿失禁程度评分方法参照美国老年学会制定的失禁程度量表［3］：根据尿失禁、尿频、尿急、大便失禁和夜尿的有/无及程度分别评为0、1、2、3、4分。0分为正常,最高12分。
1.5一般资料纳入研究的78例均为广东省中医院住院病例,均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》［4］的相关标准,经头颅ct或mri确诊为中风病,并因中风引起继发性尿失禁。排除患有冠心病、血液病、严重的肝肾功能损害及其他器质性疾病。采用简单随机法(掷硬币法)将78例患者随机分为试验组和对照组2组。试验组40例,男20例,女20例；年龄40～76岁,平均(59.9±9.4)岁；病程15 d～半年,平均(67.7±37.6)d；尿失禁程度评分(7.1±2.0)分。对照组38例,男19例,女19例；年龄39～77岁,平均(58.1±9.8)岁；病程14 d～半年,平均(68.6±38.4)d；尿失禁程度评分(6.9±1.9)分。2组患者性别、年龄、病程、尿失禁程度等资料比较,差异均无显著性意义(p>0.05),具有可比性。
1.6治疗方法
1.6.1试验组给予中药补肾固涩法合温箱灸配合膀胱功能训练治疗。(1)中药治疗：治以温肾填精,固涩止遗。处方由附子15g、益智仁15g、熟地20g、山茱萸15g、山药15g等组成。每天1剂,水煎服。(2)温箱灸法：使用自制温箱,选择气海、关元、中极施灸,每次约30 min,直致皮肤潮红为止,每天2次。注意观察皮肤,防止烫伤。(3)膀胱功能训练：向患者解释膀胱训练治疗尿失禁的合理性；上午8时至下午8时期间,让患者每隔1.5 h排尿1次,待无尿失禁后,再延长至2 h排尿1次,直至每4 h排尿1次。训练期间,保持正常饮食,不必限制液体摄入。为不影响患者睡眠,夜间不需训练。
1.6.2对照组采用中药安慰剂(主要由谷芽、麦芽等中药组成)治疗,配合膀胱功能训练,方法同试验组。2组均以14 d为1个疗程,连续治疗2～3个疗程。
1.7观察指标主要观察2组治疗前后尿失禁程度评分变化及临床疗效。疗效评价参照美国 tomonori y ［5］的相关标准制定。临床治愈：无尿频、尿急、尿失禁；有效：偶有尿失禁,尿失禁程度评分较治疗前减少≥50％；无效和恶化：尿失禁程度评分较治疗前减少50％以下。同时记录治疗过程中和治疗后出现的局部烫伤、痛度和盆腔功能紊乱等不良反应以进行安全性评价。如果患者出现上述不良反应,应随访至各项指标完全正常时为止。
2结果
2.12组治疗前后尿失禁程度评分比较表1结果显示：治疗后2组尿失禁程度评分均有显著改善(与治疗前比较,p<0.01),但试验组的改善作用优于对照组(p<0.01)。表12组治疗前后尿失禁程度评分比较(略)
统计方法：t检验；①p<0.01,与治疗前比较；②p<0.01,与对照组治疗后比较
2.22组临床疗效比较表2结果显示：治疗后2组疗效比较差异有显著性意义(p<0.01),提示试验组的疗效优于对照组。表22组临床疗效比较（略）
统计方法：wilcoxon秩和检验；①p<0.01,与对照组比较
2.3安全性评价试验期间未发生局部烫伤、疼痛加重及盆腔功能紊乱等现象。
3讨论
急迫性尿失禁是常见的中风并发症,与脑损伤后内脏感觉通路损伤或旁中央小叶受损有关。目前治疗方法包括药物治疗、膀胱训练、行为调节疗法、生物反馈疗法、各种电刺激(骶神经根2、3植入电极、盆底电刺激、肛门电极电刺激、阴道电极电刺激等)、神经阻滞、选择性骶神经根切断术、膀胱扩张术等。但单纯药物治疗有效率不高且副作用明显,单纯膀胱训练和行为调节疗法、生物反馈疗法疗效均不可靠,手术疗法和大多数电刺激技术操作复杂,患者痛苦大而不适合临床推广应用,而且疗效欠满意,医疗费用昂贵。近几年来,也有不少针灸、中药治疗急迫性尿失禁的临床报道［6-7］,效果较佳。但由于大多数报道无国际公认疗法作对照组,未采用国际公认的尿失禁量表和24 h尿垫指数等作为疗效评价指标,或随机对照不严格,或样本量太小,未能充分说明针灸、中药治疗的确切疗效和优越性。
尿失禁属中医“遗尿”、“小便不禁”等疾病范畴。《素问·六节藏象论》云：“肾者,主蛰,封藏之本”;《素问·脉要精微论》中说：“水泉不止者,是膀胱不藏也”；《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”由此可见,尿失禁与肾和膀胱的关系最为密切。肾阳虚则封藏失职,非但不能藏精,亦不能固摄前后二阴,故膀胱之津液气化蒸腾无力,不能封藏而形成尿失禁。《诸病源候论·小便不禁》进一步指出其病机为“肾气虚,下焦受冷也,不能制约其水液。”临床所见,卒中后急迫性尿失禁常发于中老年人,此类患者多为肝肾亏虚之体,加之病后肾阳虚衰之症更甚,肾阳虚则气化固摄失职、膀胱失约而致小便失禁。因此,治疗当以温补肾阳,以司封藏纳气。有报道［8-9］ 采用益气补肾法以及针刺和灸法相结合治疗中风后尿失禁,在改善患者日平均排尿次数、护理者夜间平均被唤起次数等排尿障碍症状方面,以及改善尿失禁等级方面均优于对照组,初步说明了中医温补肾阳法治疗尿失禁的有效性。
本研究采用补肾固涩中药内服和温箱灸相结合的方法治疗中风后急迫性尿失禁,其中温箱灸主要取太阳膀胱经,中极为膀胱募穴,可以疏通膀胱、促进气化；关元可以温补下元,益肾壮阳,鼓舞膀胱气化,以达启闭关窍,蓄排有时的功效；气海可调一身之气,有强壮作用。通过艾灸此三穴,以发挥培元固本、调摄膀胱、通利气机之作用。同时通过温热效应可以达到加强温化下焦、振奋肾阳之功。使肾气得充,水道得利,开合有度而小便可控矣。内服药物以温阳补肾、固涩纳气为法,方中附子、肉桂温肾纳气,引火归元；熟地、山茱萸、山药补肾、肝、脾三脏,阴中求阳；淫羊藿、益智仁、桑螵蛸温补肾阳,收涩纳气；牛膝性温,平补肝肾；砂仁理气,以防补药滋腻。诸药合用,共奏温阳补肾、固涩纳气之功。研究结果表明,试验组的疗效以及对尿失禁程度评分的改善作用均明显优于对照组(p<0.01),且具有较高的安全性。
值得注意的是,除了药物和温箱灸治疗之外,进行膀胱训练,唤起患者的主观能动性也是十分重要的一环,若患者主观配合较好,疗效可明显提高,反之则疗效较差。
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