【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术(mpcnl)治疗复杂性肾结石的微创性、安全性、有效性。方法 本组106例复杂性肾结石121次手术均采用微创经皮肾镜取石术治疗。结果 121次手术中单通道取石89例，双通道29例，三通道3例，一期取石 90 例，二期取石11例，5 例残留结石，配合体外冲击波碎石术（eswl）。结石取净率为 92.6%，平均手术时间为 91 min，出血 100～900 ml，5例输血200～400 ml，无严重并发症发生。结论 微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石微创、安全、高效，具有临床推广应用价值。
【关键词】 经皮肾取石术；复杂性肾结石；微创手术
minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of complicated renal calculi
zhang yong-ke, long qi, lu qian-hui. department of urology, the people’s hospital of gaoming district, foshan 528500, china
【abstract】 objective to explore the safety, feasibility and superiority of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mpcnl)in treating complicated renal calculi.methods 106 patients suffering from complicated renal calculi were treated with 121 mpcnl． results 89 cases underwent mpcnl with single tract,29 cases with two tracts and 3 cases with three tracts in 106 patients.renal calculi were cleared completely in 90 patients with one-staged mpcnl,11 patients with two-staged mpcnl but 5 patients had residual renal calculi and treated with extracorporal shock wave lithotripsy(eswl)afterwards. 92.6% calculi free-rate was achieved.average operation time was 91 minutes,bleeding ranged from 100 to 900 mland 5 patients accepted 200～400 ml blood.there were no severe complications in all patients. conclusion mpcnl is a minmally invasive,safe and effective operation for comlicated renal calculi.
【key words】 percutaneous nephrolithotomy; renal calculi; minimally invasive operation
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于 2005年6月至 2009年12月应用硬性输尿管镜配合气压弹道碎石机进行微创经皮肾镜取石术106例，男56例，女 50 例；年龄19～72岁，平均42岁。WwW.11665.coM左肾45例，右肾51例，双肾 10例。肾结石均为多发性肾结石或铸型结石，均伴不同程度的肾积水。结石最大者 3.5 cm×2.5 cm，小者 0.5 cm×1.5 cm，13例术前曾行体外震波碎石治疗。术前均经超声、静脉尿路造影（ivp）及ct 等影像学检查确诊。
1.2 方法
腰硬膜外麻醉成功后，患者先取截石位，会阴消毒铺巾，膀胱镜或输尿管镜经尿道沿患侧输尿管口逆行插入f5输尿管导管达肾盂，备注盐水作人工肾积水用，退镜留置foley导尿管。改为健侧腹卧位，肾区腰下垫一小枕使腰背部成一直线，取12肋缘下或11肋间与近腋后线处的区域作为穿刺点。超声引导下定位，由逆行插入的输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，明确肾集合系统及穿刺部位后，取 18 号 tla 肾穿刺针穿刺肾盏，有落空感或穿刺到结石后拔出针芯，见有尿液引出，提示穿刺成功。先引入斑马导丝，使其进入肾盂内盘曲或进入输尿管，再不断从逆行插管注入生理盐水，保持人工肾积水的状态下，抜出穿刺针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器由 6f 或 8f 开始，以 f2 递增逐级扩张至 f16。留置塑料薄鞘，建立经皮肾手术通道，通过薄鞘置入硬性输尿管镜，电视监控下进入肾集合系统内，灌注泵持续冲水保持术野清晰，观察结石的大小、位置，套入气压弹道碎石机的碎石杆将结石击碎，大的反复点击、小块结石从鞘空通过水流冲出，较大的结石用取石钳取出，取净结石。拔除输尿管导管，顺行插入双 j 管内引流，再置入 f14 或 f16 号肾造瘘管接袋，拔除薄鞘，缝合固定肾造瘘管，结束手术。
2 结果
106例复杂性肾结石121次手术，其中单通道取石89例双通道29例，三通道3例，一期取石 90 例，二期取石11例，5 例残留结石，配合体外冲击波碎石术（extracoporeal shock-wave lithotripsy, eswl），结石取净率为 92.6%。平均手术时间为 91 min，出血 100～900 ml，5例输血200～400 ml。3例术后高热，加强抗感染后体温恢复正常，其余手术均未发生气胸、大出血等并发症，术后无假性动脉瘤或继发性出血等。患者第2天即可下床活动，术后5～7 d拔除肾造瘘管，术后 4～6周拔除双j管。
3 讨论
一般把结石直径＞2.5 cm 的结石、鹿角状结石、多发结石、异位肾结石、蹄铁性肾结石、感染石、胱氨酸结石及孤立肾结石列为复杂性肾结石。［1］(本研究对象为鹿角状结石、多发结石)复杂性肾结石是最复杂最难处理的一种肾结石，一直是泌尿外科的棘手问题。传统治疗方法是采用创伤较大的肾盂或肾实质切开取石。随着医学技术的不断进步和医疗设备的更新，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostomy lithotripsy,pcnl)已经成为治疗复杂性肾结石的重要方法之一。而传统 pcnl 穿刺通道扩至 f28～34，对肾实质损伤较大，容易引起大出血、术后尿瘘、肾周血肿、肾周感染等并发症，风险性较大［2］。微创经皮肾镜碎石术（mini-percutaneous nephrostomy lithotripsy, mpcnl）的应用大大降低了手术并发症的危险性，其穿刺通道仅有16～18f, 可采用8～9.8f 输尿管镜替代 21f 肾镜，其严重并发症的发生率仅为国同时采用外文献报道常规 pcnl 的 1/10［3］。mpcnl的手术同样适用于复杂性肾结石。而多数学者认为复杂性肾结石需采用多通道mpcnl才能获得较理想的取石效果，多通道取石具有取石范围广、能有效减少视野的盲区、手术取石效率高及减少冲洗液的吸收和外渗等优点，且并不一定增加肾实质的损害。曾国华［4］等研究发现，pcnl 对肾皮质损伤很小，肾瘘道瘢痕体积仅为（0.42±0.18）mm，仅占整个肾皮质体积的（0.07±0.03）%。aron［5］等以及 liatsikos［6］等临床研究表明，即使应用3～4个 24f经皮肾通道行 pcnl，术后复查也未见明显的肾实质损害。
本组5例残留结石行eswl均为前期采用单通道取石所致，随着技术的成熟后期我们采用多通道取石结石清除率大大提高，并发症也无上升。
总之, mpcnl 以其结石清除率高、微创、并发症少、恢复快、高效等优势目前已成为治疗复杂性结石的重要手术方式，尤其是对于有过开放手术和（或）eswl 治疗史、结石残留或结石复发再手术患者。
参考文献
［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.科学技术出版社,2004:811.
［2］ 周祥福.经皮肾镜的体位和穿刺通道部位选择及通道的建立.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2007，1（2）：117-119.
［3］ 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169.
［4］ 曾国华,钟文,李逊,等.一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石.中华泌尿外科杂志,2007,28(4):250-252.
［5］ aron m, yadav r, goel r. multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. urol int, 2005, 75(4):327-332.
［6］ liatsikos en, kapoor r, lee b, et al."angular percutaneous renal access ". multiple tracts through a single incision for staghorn calculous treatment in a single session. eur urol, 2005, 48(5):832-837.
