作者：郭莉,刘鹏熙,司徒红林,陈前军,李倩
【摘要】 【目的】观察乳腺癌患者术前血脂、体质量指数(bmi)与乳腺癌预后的关系。【方法】 通过随访乳腺癌巩固期受体双阴性患者,比较手术前血脂、bmi正常患者与血脂、bmi异常患者短期复发转移率与病死率的差异。【结果】 血脂异常组复发转移率与病死率明显高于血脂正常组(p<005),bmi≥25的患者复发转移病死率大于bmi<25的患者(p<005)。【结论】血脂升高及体质量增加与乳腺癌的预后不良存在相关性。
【关键词】 乳腺肿瘤/预防与控制 高脂血症 体质量指数
abstract: objectiveto explore the relationship of blood lipid level and body mass index (bmi) with prognosis of breast cancer patients with both estrogen receptor (er) and progesterone receptor (pr) negative. methodsa followup was carried out in breast cancer patients with both er and pr negative during the period of consolidating the therapeutic effect. the recrudescence and metastasis rate and the fatality rate in patients with normal blood lipid level and bmi before operation were compared with those in patients with abnormal blood lipid level and bmi. resultsthe recrudescence and metastasis rate and the fatality rate in patients with abnormal blood lipid level and bmi were higher than those in the patients with normal blood lipid level and bmi (p<005), and were the highest in patients with bmi≥25(p<005 compared with those patients with bmi<25).conclusionthe correlation is shown between the prognosis of breast cancer patients and the increase of blood lipid level and bmi.
key words:breast neoplasms/prevention & control;chinese herbal medicine cycle treatment;immunity,cellular
随着饮食结构的改变,肥胖及血脂与乳腺癌的关系引起越来越多的关注,多项研究表明血脂及体质量指数(bmi)与乳腺癌的发生密切相关［1-2］,但其与乳腺癌预后之间的关系国内外却鲜有报道。wwW.11665.COm本研究拟通过随访乳腺癌巩固期雌激素受体(er)、孕激素受体(pr)双阴性患者,比较手术前血脂、bmi正常患者与血脂、bmi异常患者短期复发转移率与病死率的差异,现将结果报道如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象2003年9月～2008年9月广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）乳腺专科首次病理确诊乳腺癌并接受手术治疗的患者,均为女性,且er、pr双阴性。入选病例均排除以下情况：妊娠或哺乳期妇女,过敏体质者；合并有影响血脂的内分泌系统疾病如糖尿病等；合并有需要控制原发疾病如心血管、脑血管、肝肾和造血系统等疾病后方可进行巩固期治疗者；因复发转移之外的其他疾病而死亡者；虽为受体双阴性,但服用过内分泌药物治疗的患者。
1.2 分组根据患者术前测得的血脂与bmi数据进行分组。血脂正常组：术前测得的全部血脂数据均在正常范围内者；血脂异常组：术前测得的血脂数据中胆固醇(tc)、甘油三酯(tg)、低密度脂蛋白(ldlc)、载脂蛋白a(apoa)、载脂蛋白b(apob)中至少有一项升高或/和高密度脂蛋白(hdlc)降低者；bmi≥25组：bmi≥ 25的患者；bmi<25组：bmi< 25的患者。
1.3 方法与步骤
1.3.1 文献检索查阅有关血脂、bmi与乳腺癌相关研究的国内外文献、论著、中西医辞典、名词说明、教科书、互联网络上的相关内容等资料,全面收集相关资料。
1.3.2 血脂采集方法与时间点患者手术前采静脉血,用modular ppi 生化分析仪检测血脂。血脂异常的判定标准以中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会确立的标准［3］ ：血清tc 升高标准为≥622 mmol/l, tg升高≥226 mmol/l, hdlc降低< 104 mmol/l, ldlc 升高≥414 mmol/l。具体以我院modular ppi 生化分析仪正常值为准：tc正常值 338～52 mmol/l (chodpap法)，tg正常值055～17 mmol/l (gpopap法),hdlc正常值>115 mmol/l (直接法)，ldlc正常值 0～337 mmol/l (直接法),apoa正常值 1～18 g/l (免疫透射比浊法)，apob正常值 06～133 g/l (免疫透射比浊法)。
1.3.3 bmi计算方法与分级标准bmi=体质量(kg)/身高平方(m2)。bmi分级根据世界卫生组织(who)的分级标准。低体质量：<185 kg/m2,正常：185～249 kg/m2,l级超重：250～299 kg/m2,2级超重：300～399 kg/m2,3级超重：>400 kg/m2。
1.3.4 巩固期患者随访时间和随访指标参考美国国家综合癌症网络（nccn）指南并结合临床。随访时间：常规6个月复查1次,高危患者可缩短至3个月。随访指标：(1)病史：有无咳嗽、呼吸困难、背部疼痛、骨痛、神经痛等症状。(2)体格检查：包括对侧乳房、体表可触及的病灶。(3)辅助检查：血常规、生化34项(肝功、肾功、血脂、电解质)、肿瘤标志物［糖类抗原(ca153、ca125）、甲种胎儿球蛋白（afp）、癌胚抗原（cea）、组织多态抗原（tpa)等］、胸部x线摄片、肝胆脾b超、泌尿系b超、妇科b超、骨单光子发射计算机断层显像（ect）、乳腺彩超(切除单侧乳房者做对侧乳房)、乳腺钼靶片(1次/年,切除单侧乳房者做对侧乳房)。以上项目为初筛,必要时行相应部位的x线检查、ct、mr或全身正电子发射型计算机断层扫描显像（pet）检查。
1.3.5 临床出现复发转移的指标参考nccn指南并结合临床。(1)局部复发：经病理证实局部病灶为乳腺癌局部复发者。(2)淋巴结转移：原则上为病理确诊。若为纵隔淋巴结或锁骨上下窝、深部较难取到的淋巴结,可依据彩超或ct、mr等辅助检查结果提示淋巴结结构明显改变或融合,结合临床情况判断。(3)骨转移：骨ect显示骨代谢活跃,局部放射性元素异常浓聚。x线检查或ct检查显示有骨质破坏者。或行全身pet检查显示有骨转移者。(4)肺转移：胸片及ct提示肺部转移。(5)胸膜转移：50％患者有恶性胸水,行胸水细胞学及生化检查提示为腺癌转移者。部分病例需行胸膜穿刺活检病理确诊,胸部ct也有助于诊断。(6)软组织：有可触及的肿块应行病理确诊。(7)肝转移：肝脏b超或ct提示肝脏转移者。(8)脑转移：头颅ct或mr提示有脑转移者。(9)卵巢转移：合并ca125升高,经病理学证实。
1.3.6 观察方法对以上4组患者分别进行随访,比较受体双阴性乳腺癌患者术前血脂、bmi正常患者与血脂、bmi异常患者复发转移率、病死率的差异,从而总结乳腺癌患者血脂、bmi与预后之间的关系。
1.3.7 统计学方法采用spss 130软件进行数据的统计分析。术前血脂、bmi正常患者与血脂、bmi异常患者的复发转移和病死率的比较采用卡方检验。
2 结果
研究时段内受体双阴性患者共117例,因各种原因如电话更改等失访5例,失访率427%,共统计病例112例,平均随访时间31个月。分别计算血脂正常和血脂异常患者及bmi≥ 25和<25的患者的复发转移率、病死率和无病生存率。
表1结果显示,血脂正常组共48例(占4286%),血脂异常组共64例(占5714%)。血脂异常组复发转移率与病死率较血脂正常组高(p<005),说明血脂升高与乳腺癌的复发转移和死亡存在相关性。表1血脂、bmi与乳腺癌巩固期受体双阴患者预后关系（略）
bmi≥25组的患者复发转移率小于bmi<25组,但病死率却高于后者。因为bmi≥25组的例数较少,所以将复发转移与死亡病例数合并采用卡方检验进行分析,得出bmi≥25组患者复发转移病死率大于bmi<25组的患者(p<005),提示体质量指数增加可能是引起乳腺癌患者复发转移和死亡的因素之一。
3 讨论
经过长期的临床实践,本课题组发现肥胖和高脂血症与乳腺癌的关系非常密切。多组资料显示肥胖者患乳腺癌的危险性明显增加。杨玲等［4］研究提示：体质量指数每增加一个等级,患乳腺癌的危险性相应增加(or 476～1076)。同样临床报道血脂的升高与乳腺癌的发生存在相关性,服用降脂药物可以使乳腺癌的发生危险性降低［5］。韩存芝等［2］在乳腺癌的发生与多种影响因素的logistic回归中分析发现：瘦素、tg、apoa1及hdlc4项指标最后进入回归方程,提示它们与乳腺癌发生有一定的相关性,apoa1和tg与乳腺癌的发生呈正相关，hdlc与乳腺癌的发生呈负相关,与bannett［6］和chu［7］的研究结果相一致。
本研究旨在通过随访乳腺癌巩固期受体双阴性患者,比较术前血脂、bmi正常患者与血脂、bmi异常患者复发转移率的差异,从而探讨乳腺癌患者血脂、bmi与预后的关系。受体阳性乳腺癌患者因为接受内分泌药物治疗,其对血脂可能产生影响,因此将这部分患者从本研究中排除,以免内分泌药物导致的血脂变化对预后研究的干扰。研究结果提示血脂升高、体质量指数增加与乳腺癌的复发转移和死亡存在相关性。其与预后相关的原因有：（1）体质量指数高即肥胖的病人尤其是绝经后肥胖的病人因为体内脂肪能增加体内雄烯二醇转化为雌激素,使血中游离雌激素的水平增高,而乳腺癌是雌激素依赖性的肿瘤,因此,绝经后乳腺癌患者应注意控制体质量从而减少乳腺癌的复发转移。（2）脂质异常与乳腺癌预后的机制尚不明确。可能的机制为：甘油三酯可以导致性激素结合球蛋白降低,使游离的雌激素水平增高,雌激素可以刺激乳腺细胞增殖,促发乳腺癌的复发转移；血液中高浓度脂质中的不饱和脂肪酸容易被氧化,生成脂质过氧化产物,产生过多的氧自由基,从而导致细胞突变。有研究证明高密度脂蛋白可以减少酶或非酶途径生成h2o2、超氧阴离子以及羟自由基而发挥抗癌和抗氧化作用,说明高密度脂蛋白的降低将导致患者失去其保护作用［8］。由此可见，血脂代谢异常增加了乳腺癌复发转移的危险。
从本研究受体双阴性乳腺癌患者的复发转移率、病死率的比较可以看出,血脂异常、体质量指数偏高的乳腺癌患者预后欠佳。因此，积极治疗血脂异常与控制体质量可以减少乳腺癌的复发转移。
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