作者：黄英源,邓敏端,杨秀文,黎庆梅,李雅文,陈粮
【摘要】 【目的】观察中药周期疗法对复发性外阴阴道假丝酵母菌病(rvvc)的远期疗效及对阴道局部免疫功能的影响。【方法】将100例rvvc患者随机分为中西医结合治疗组(治疗组)和对照组各50例。两组患者均根据敏感药物进行强化治疗及巩固治疗6个月,治疗组在巩固治疗初期加用中药周期疗法2个月,观察远期疗效及对阴道局部免疫功能的影响。【结果】100例中共有86例完成随访,其中治疗组42例、对照组44例,随访率为86%。随访时间13～32个月。治疗组和对照组复发率分别为357%(15/42)、659%(29/44),两组比较差异有显著性意义(p<005)。治疗组和对照组平均复发时间分别为(82±37)个月、(26±22)个月,两组比较差异有显著性意义(p<005)。治疗组患者阴道灌洗液干扰素γ(ifnγ)水平显著降低(与治疗前比较,p<005),但对照组ifnγ及两组白细胞介素4（il4）水平治疗前后比较差异无显著性意义(p >005)。【结论】中药周期疗法能显著改善rvvc患者阴道局部的细胞免疫功能,降低复发率并延长复发时间,从而提高rvvc的远期疗效。wWw.11665.coM
【关键词】 复发性外阴阴道假丝酵母菌病/中西医结合疗法 中药周期疗法 免疫，细胞
abstract: objectiveto observe the effect of chinese herbal medicine cycle treatment combined with routine antifungi treatment on vaginal cellular immune function and its prospective efficacy in patients with recurrent vulvvagina candida mycoderma (rvvcm). methodsone hundred rvvcm women patients at the reproductive age admitted from may of 2006 to march of 2008 were equally randomized into the control group and the combination group. the two groups were given sensitive medicine according to the results of fungus culturing and drug sensitivity test for the consolidation of therapeutic effect, the treatment lasting half a year. additionally, the combination group was given chinese herbal medicine cycle treatment for two months at the early consolidation stage. resultsa followup was carried out in 86 cases (42 in the combination group and 44 in the control group), the followup rate being 86%. the followup period ranged from 13 to 32 months. during the followup period, the recurrence rate was 357%(15/42) in the combination group and 659%(29/44)in the control group, the difference being significant (p<005). the average recurrence interval was (82±37) months in the combination group and (26±22) months in the control group (p<005). interferon gama (ifnγ) level in vaginal douche of the combination group was decreased after treatment (p<005 compared with that before treatment). no significant difference of ifnγ and il4 was found in the control group before and after treatment （p>005). conclusionchinese herbal medicine cycle treatment can improve the vaginal cellular immune function, decrease the recurrence rate, prolong the recurrence interval, and increase the prospective efficacy in patients with recurrent vulvvagina candida mycoderma．
key words:recurrent vulvvagina candida mycoderma/tcmwm therapy;
外阴阴道假丝酵母菌病(vvc)是妇女常见的下生殖道炎症,部分患者治疗后仍反复发作,1年中发作4次或以上有症状的vvc称为复发性vvc(rvvc)。目前对该病治疗尚无成熟且有效的治疗方法。近年来的研究认为,阴道局部的细胞免疫功能在rvvc的发病与复发方面起着重要的作用［1］。而中药在调节机体免疫功能方面有着独特的优势,与抗真菌药物联合应用有可能提高rvvc的远期疗效。本研究在常规抗真菌治疗的基础上添加中药周期疗法,探讨其能否有效提高rvvc患者的远期疗效,同时观察其对rvvc患者阴道局部免疫功能的影响。现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准参照中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》［2］。所有患者均处于急性发作期,阴道分泌物镜检见真菌菌丝及芽孢,真菌培养结果均为阳性。入选病例均除外以下情况：①就诊时证实为妊娠者；②就诊前已进行阴道灌洗或阴道放药者；③同时合并有滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、外阴尖锐湿疣等下生殖道感染者；④同时合并有急性宫颈炎或急性盆腔炎者；⑤患有免疫性疾病者或正在服用免疫抑制剂或免疫调节剂者；⑥入组前3年内曾有免疫接种者。
1.2 一般资料选取2006年5月～2008年3月在广州市红十字会医院及广州市计划生育技术宣传指导所就诊的生育年龄的rvvc患者,共100例。按门诊号的奇偶数随机分为2组,中西医结合治疗组(治疗组)和对照组各50例,治疗组平均年龄(350±78)岁,对照组平均年龄(337±65)岁,两组年龄比较差异无显著性意义(p＞005),具有可比性。
2 治疗方法
2.1 对照组参照《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》［2］，根据真菌培养及药物敏感试验结果选取敏感药物进行抗真菌强化及巩固治疗,疗程为6个月。
2.2 治疗组强化及巩固治疗方案同对照组,并在巩固治疗初期加用中药周期疗法：(1)月经后期(月经第6～12天)以六味地黄汤加减：何首乌30 g,茯苓15 g,淮山药15 g,山萸肉15 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,淫羊藿15 g,金樱子15 g,扁豆30 g,7剂。(2)缊期(月经第13～16天)以四君子汤加味：党参15 g,茯苓15 g,白术12 g,甘草5 g,扁豆30 g,砂仁6 g,黄芪15 g,萆薢15 g,白花蛇舌草30 g,苦参10 g,淫羊藿15 g,金樱子15 g,4剂。(3)月经前期(月经第17～28天)以缊期方去黄芪,加荆芥炭10 g,益母草20 g,12剂。(4)月经期(月经第1～5天)停药。中药采用颗粒型制剂(广东一方制药厂生产),每天1剂,水冲服。如月经周期短于28 d,则相应缩短月经前期方药的用药天数。
2.3 观察项目(1)近期疗效及随访情况；(2)远期疗效：停药后复发情况及复发时间；(3)治疗前后阴道灌洗液中干扰素γ(ifnγ)及白细胞介素4(il4)水平的变化。在患者初诊时及巩固治疗开始后2个月末采集阴道灌洗液标本,进行ifnγ及il4的水平测定。所有对象均以2 ml生理盐水冲洗宫颈阴道部及阴道上段,在后穹窿吸取灌洗液约15～2 ml, 3 500 r/min离心5 min(冷冻离心机),收集上清液置-20℃冰箱保存。妇科检查时发现阴道分泌物为血性或阴道灌洗液为血性均视为不合格样本,以排除血液中全身性免疫因子的干扰。ifnγ和il4的elisa试剂盒购自bender公司。ifnγ试剂盒的敏感性为099 pg/ml,线性范围156～10000 pg/ml；il4试剂盒的敏感性为010 pg/ml,线性范围025～1600 pg/ml。采用酶联免疫吸附试验法（elisa)检测阴道灌洗液il4及ifnγ浓度。分别取50 μl保存的上清液样本,严格按照上述试剂盒的说明书进行操作,在酶标仪上以450 nm波长测样本的吸光度值，同时根据试剂盒提供的标准品制作标准曲线,计算样本中ifnγ和il4浓度。
2.4 统计学方法采用spss 160 for windows 统计软件包进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,分别采用独立样本t检验及配对样本t检验；计数资料采用卡方检验,双侧检验的显著性水准为α=005。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准参照中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》［2］,治疗结束后7～14 d及1个月后对阴道分泌物进行涂片检查,2次真菌学检查阴性为治愈。治愈后1个月、3个月及6个月各随访1次,以后每年1次常规妇科检查,有复发症状时随时复诊。在随访中如果患者再次出现症状,真菌学检查阳性,为复发。
3.2 治疗结果
3.2.1 随访情况两组患者在经过规定疗程的治疗后均达到治愈,治愈率均为100%,其中共有86例完成随访(治疗组42例、对照组44例),随访率为86%,随访时间13～32个月。
3.2.2 远期疗效表1结果表明,治疗组复发率为357%，对照组为659%,两组复发率比较差异有显著性意义(p<005),提示治疗组复发率明显低于对照组。2组平均复发时间比较差异有显著性意义(p<005),说明治疗组的平均复发时间显著延长。表12组复发率和复发时间比较（略）
3.2.3 2组治疗前后阴道灌洗液中ifnγ及il4水平变化比较表2结果表明,治疗组患者治疗后阴道灌洗液ifnγ水平明显下降,与治疗前比较,差异有显著性意义(p<005)，但il4水平治疗前后比较差异无显著性意义(p >005)。对照组患者治疗前后阴道灌洗液ifnγ及il4水平比较差异无显著性意义(p >005)。表2两组治疗前后阴道灌洗液中ifnγ及il4水平变化比较(略)
4 讨论
一般认为,对于rvvc,需进行阴道分泌物真菌培养及药物敏感试验,根据药敏试验结果选择合适的抗真菌药物治疗可提高治疗效果，因此，临床上是参照中华医学会妇产科学分会制定的《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》执行,根据阴道分泌物真菌培养及药物敏感试验结果选取敏感药物进行强化治疗及巩固治疗,疗程为6个月［2］。但随着唑类药物耐药的增加,其治疗出现一定的局限性,部分患者即使经过规范的强化治疗及巩固治疗仍有复发。如何提高rvvc的远期疗效,成为临床工作中的难点。
近年来的研究发现,rvvc的发病过程中,存在着细胞免疫功能的异常。相对于全身免疫而言,阴道局部的细胞免疫功能改变在rvvc发病中的作用更为重要［2］。而th1型cd4+t细胞介导的细胞免疫反应又被认为是黏膜抗假丝酵母菌感染的首要防御机制［3］。th1型细胞因子,如il2、il12及ifnγ等,可激活巨噬细胞和中性粒细胞进入抗真菌状态；th2型细胞因子,如il4、il5、il6、il10等,则通过抑制th1细胞介导的噬菌作用增加对真菌的易感性。正常人的th1/th2细胞及其分泌的细胞因子在体内处于动态平衡状态,一旦平衡被打破,可能引起异常的免疫应答,导致rvvc发病。piccinni等［4］发现,从rvvc患者阴道黏膜上获得的t细胞克隆所产生的ifnγ要比正常妇女多。因此,从改善rvvc患者阴道局部的细胞免疫功能的角度进行治疗,有可能减少rvvc的复发,提高rvvc的远期疗效。
动物模型及临床研究的结果显示,中药口服在治疗vvc方面具有一定的疗效,甚至有可能达到与抗真菌药物相近的治疗效果［5-6］。目前，有关中药在改善rvvc远期疗效方面的研究较少。在本研究中,患者在经过1～2个疗程的抗真菌强化治疗后均可达到治愈目标,而在巩固治疗阶段中治疗组患者加用中药周期治疗，经随访发现,治疗组患者的复发率显著降低,复发时间显著延长,提示中药周期疗法组方能明显提高rvvc的远期疗效。治疗结束后检查发现,治疗组患者阴道灌洗液ifnγ水平明显降低,但对照组治疗前后阴道灌洗液ifnγ及il4水平均无明显的变化,提示本研究采用的中药周期疗法组方具有改善患者阴道局部细胞免疫功能的作用。
现代中药药理研究证明,中药具有扶正固本、调整气血阴阳和脏腑功能的作用,能增强细胞免疫和体液免疫功能,以及增强巨噬细胞的吞噬功能；还有一些中药对免疫系统具有双向调节作用［7］。本研究所采用的中药组方中,淫羊藿、黄芪、党参、甘草等均具有免疫增强或免疫调节作用。因此,对rvvc患者采用以改善机体免疫功能为主的中药治疗,将会使患者阴道局部免疫失衡的状况得到改善,从而提高其远期疗效。rvvc在中医学中属于“带下”、“阴痒”等范畴,临床表现以白带的量、色、质的改变和阴痒为主证,病程长,反复难愈，其病机为本虚标实(脾肾两虚,湿热郁结)。本研究采用的中药周期疗法组方中,月经后期方(月经第6～12天)有固肾填精的作用，方中的六味地黄汤为补肾经典方,加淫羊藿、金樱子以固肾涩精,扁豆益气健脾祛湿。缊期方(月经第13～16天)有固肾健脾、清热祛湿的作用，方中以四君子汤补气健脾,加扁豆、砂仁、黄芪益气健脾祛湿,淫羊藿、金樱子固肾填精,萆薢、白花蛇舌草、苦参清热利湿。月经前期方(月经第17～28天)有固肾健脾、清热祛湿止带的作用，方中以缊期方固肾健脾、清热祛湿,加益母草、荆芥炭活血祛瘀、收涩止带。中药周期疗法的应用体现了中医学对疾病的治疗重在辨证施治的整体观。
现代医学研究发现,阴道局部的免疫功能受到卵巢周期性分泌的性激素的影响：在月经周期的不同时期,阴道灌洗液中细胞因子的水平存在着明显的差异［8-9］。而根据现代医学及中医学的理论,带下在月经周期中也产生周期性的变化,这种变化同样受到卵巢周期性分泌的性激素的影响。因此，在对rvvc患者采用中药治疗时应注意月经周期的不同时期对用药的影响。本研究根据月经周期中不同时期的特点采用不同的治则和方药(即“中药周期疗法”),更符合中医“辨证论治”与西医“辨病论治”的要求。
本研究表明,根据带下的周期变化,采用中药周期疗法,诸方配合,攻补兼施,共奏固肾健脾、清热祛湿止带之功效。“辨证论治”与“辨病论治”相结合,能显著改善rvvc患者阴道局部的细胞免疫功能,并降低复发率,延长复发时间,从而提高rvvc的远期疗效。
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