【摘要】目的 探讨血清降钙素原（procalcitonin，pct）水平对鉴别重症监护病房（icu）血流感染患者菌种类型的临床应用价值。方法 回顾性分析2010年1月至2012年12月广东省人民医院icu所有血培养结果阳性且为单一菌株，并检测了血清pct水平的患者。比较pct水平在革兰阴性（g-）菌、革兰阳性（g+）菌及真菌血流感染患者之间的差异，同时根据受试者工作曲线（roc）判断pct的诊断性能。结果 纳入有效血流感染患者524例：g-菌206例，g+菌276例及真菌42例。三组pct水平中位数分别为14.9 ng/ml、0.14 ng/ml、1.76 ng/ml，进行两两比较，组间pct水平差异具有统计学意义（p<0.01）。根据roc曲线，当界值设定为2.105 ng/ml时，血清pct水平区分g-与g+菌所致血流感染的灵敏度为82.5%，特异度为80.1%；当界值设定为5.085 ng/ml时，血清pct水平区分g-与真菌所致血流感染的灵敏度为68.0%，特异度为73.8%；g+菌与真菌的roc曲线下面积为33.0%（p<0.001）。结论 血清pct水平对鉴别g-菌与g+菌或真菌引起的icu血流感染患者有一定的临床应用价值；但对g+菌与真菌引起血流感染的鉴别意义尚不确定。
　　【关键词】降钙素原；重症监护病房；血流感染；细菌种类
　　the clinical significance of procalcitonin to identifying microorganism strains in icu patients with bloodstream infection wen miao-yun， fang ming，deng yi-yu， zeng hong-ke. department of emergency﹠intensive care medicine， guangdong general hospital， guangdong academy of medical sciences， guangzhou 510080，china
　　corresponding author：zeng hong-ke， email：[email protected]
　　【abstract】objective to investigate the level of serum procalcitonin （pct） for exploring the clinical value in identifying microorganism strains in the intensive care unit （icu） patients with blood stream infections. methods a retrospective analysis of patients with positive blood culture of a single strain and with serum pct levels detected simultaneously was carried out from january 2010 through december 2012. the comparisons of pct levels were done among gram-negative （ g- ） bacteria， gram-positive （g+） bacteria and fungi in patients with bloodstream infections. the diagnostic performance of pct was determined by the receiver operating characteristic curve （roc）.results a total of 524 patients with blood stream infection were enrolled and categorized into three different groups， namely g- bacteria infection group （n=206）， g+ bacteria infection group（n=276）， and fungi infection group （n=42）. the median value of pct level of g- bacteria group was 14.9 ng/ml， which was significantly higher than that of the other two groups with 0.14 ng/ml and 1.76 ng/ml， respectively （p<0.01）. further， the pct level of fungi group also obviously higher than that of g+ bacteria group （p<0.001）. according to roc， pct level at 2.11 ng/ml could distinguish g- bacteria infection from g+ bacteria infection with sensitivity 82.8% and specificity 80.1%， while pct at 5.09 ng/ml was used to distinguish g- bacteria infection from fungi infection with sensitivity 68% and specificity 73.8%. the area under the roc of g+ bacteria and fungi was 33.0% （p<0.01）.conclusions serum pct level is valid for distinguishing icu patients with blood stream infection caused by g- bacteria from g+ bacteria or from fungi， but the validity of pct for distinguishing g+ bacteria from fungi infection needs to be set up by further studies. 【key words】procalcitonin；icu； bloodstream infection； microorganism types
　　由于抗生素和激素的广泛应用及有创诊疗技术的开展，icu血流感染发病率逐年升高。wWW.11665.Com对感染病原体的早期识别、及时合理应用抗微生物药物，可明显减少细菌耐药率和不良反应发生率，从而降

血流感染的病死率1。血培养被认为是血流感染诊断的金标准，但因耗时较长、阳性率偏低2，难以及时准确地为临床提供诊疗信息，因此快速简便的诊断方法成为研究热点。血清降钙素原（procalcitonin，pct）作为感染诊断和鉴别诊断的指标，虽已广泛应用于临床，但针对icu血流感染的患者，有关其临床意义的报道尚不多见。因此本研究旨在分析pct对鉴别icu血流感染患者菌种类型的临床意义，为临床早期合理使用抗生素提供实验室依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　纳入标准：2010年1月至2012年12月广东省人民医院icu所有血培养结果阳性且为单一菌株，并同时检测了血清pct水平的患者。若同一患者1周内有2次及以上送检，只记录统计第1次的血培养及pct检测结果；若同一患者送检间隔超过l周，则每次血培养及pct检测结果均入选统计记录。排除标准：近期使用过免疫抑制剂者，恶性肿瘤者和胰腺炎患者。
　　1.2 检测指标及分析方法
　　（1）pct：结合一步免疫测定夹心法和最终荧光检测原理，应用生物梅里埃与brahms联合开发的minividas分析仪及pct配套试剂上机检测。检出限为0.05 ng/ml。（2）血培养：血液标本接种于bectec9240全自动血液培养仪，根据需要进行分离培养，并在生物梅里埃vitek-ⅱ全自动细菌鉴定仪上进行细菌菌种鉴定及药敏试验。以上检查均由指定的经验丰富的检验医师操作。
　　1.3 统计学方法
　　使用excel整理资料，经shapiro-wilk w检验，pct呈偏态分布，以中位数（p50）和四分位数间距（p75-p25）表示集中趋势和离散趋势；组间比较用非参数检验。根据g-菌、g+菌、真菌类别，绘制pct的roc曲线，判断其鉴别g-菌、g+菌、真菌的诊断性能，并确定最佳阈值。所有统计分析及作图均采用spss 17.0软件；以p≤0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 纳入情况及病原菌分布
　　共纳入有效患者524例，其中男298例，女226例，年龄（64±18）岁；各组患者在性别、年龄及感染来源等基线水平差异无统计学意义（p>0.05）。524例发生血流感染患者中，g-菌占39.3%、g+菌占52.7%、真菌占8.0%，其主要病原菌分布见表1。
　　2.2 三组pct水平的分布
　　524例血流感染患者中，g-菌206例、g+菌276例、真菌42例。三组pct水平中位数分别为14.9 ng/ml、0.14 ng/ml、1.76 ng/ml，进行两两比较，组间pct水平差异具有统计学意义（p<0.01），其对应患者血清pct水平结果见表2。
　　2.3 不同菌种pct水平的roc曲线分析
　　对不同菌种血流感染患者的roc曲线分析，当界值为2.105 ng/ml时，血清pct水平区分g-与g+菌所致血流感染的灵敏度为82.5%，特异度为80.1%，roc曲线下面积为0.89；当界值为5.085 ng/ml时，血清pct水平区分g-菌与真菌所致血流感染的灵敏度为68.0%，特异度为73.8%，roc曲线下面积为0.78；g+菌与真菌的roc曲线下面积为33.0%（p<0.01）。其血清pct水平的诊断性能及roc曲线见表3及图1～3。
　　3 讨论
　　血流感染是导致icu重症患者死亡的重要原因之一，虽然病原学诊断可提供可靠的依据，但由于其本身的局限性，难以及时为临床提供诊疗信息，因此常借助一些炎症反应标志物进行早期判断、识别感染的存在。pct是一种新型炎症指标，其与血培养结果有着显著的相关性，对血培养阳性患者的pct水平明显升高3。但目前pct对鉴别icu血流感染患者菌种类型的研究尚不多见，因此，为了解其对鉴别菌种类型的临床价值，本研究对icu所有血培养结果阳性且为单一菌株，并同时检测了血清pct水平的患者进行了分析。
　　纳入524例患者中，g-菌感染者有206例占39.3%，而g+菌感染者有276例占52.7%。与马小琴和沈晓华4报道有关icu血培养病原学分布结果相近，均以g+菌为主（g-菌占33.3%、g+菌占43.0%）；42例真菌感染患者中则以白色念珠菌感染为主，占33.3%（14/42）。这一结果表明，icu患者由于留置静脉导管等侵袭性操作的增多，革兰阳性球菌的感染率逐渐上升，在icu中甚至高达50%以上[5-6]。因此，应该重视和分析血液标本中菌种的分离情况，指导积极的预防和治疗。
　　本研究对上述菌种类型患者的血清pct水平进行分析，结果显示g-菌感染患者的血清pct水平显著高于g+菌及真菌感染者。这表明g-菌感染血流后诱导pct水平升高的能力强于g+菌及真菌。原因是细菌内毒素和多种细胞因子均会刺激、诱导pct

t释放。g-菌、g+菌以及真菌先通过诱导机体炎症反应，然后由不同的信号途径释放各种细胞因子，从而导致血清pct水平的升高7；由于g+菌、真菌与g-菌的细胞壁成分不同，使得g-菌细胞壁的重要成分内毒素，可以在无细胞因子的情况下体外直接诱导人培养细胞产生高水平的pct；而g+菌、真菌的细胞壁无此成分作用8。因此g-菌在内毒素和细胞因子的双重影响诱导下使pct的释放明显增加，从而导致pct水平高于g+菌和真菌。本研究对血流感染的g-菌与g+菌血清pct水平的roc曲线进行分析，当界值设定为2.105 ng/ml时，血清pct水平区分g-与g+菌所致血流感染的灵敏度为82.5%，特异度为80.1%；而顾敏等9 对引起血流感染的g-菌与g+菌的界值报道为5.61 ng/ml，其灵敏度、特异度分别为73.7%、81.8%。两者界值差别较大的原因与研究对象不同有关，后者主要针对所有血培养阳性的住院患者；而本研究是针对icu血培养阳性患者。因此，对特殊人群或疾病患者，应建立其相应的参考值10。 对血清pct水平区分g-菌与真菌所致血流感染的灵敏度和特异度亦进行了分析，根据roc曲线，当界值设定为5.085 ng/ml时，血清pct水平区分g-菌与真菌所致血流感染，同样具有较高的灵敏度和特异度。提示当pct<5.085 ng/ml，患者经长时间抗生素治疗后仍不能回复到正常范围时，需要考虑合并真菌感染的可能。
　　同时，本研究对g+菌组与真菌组的血清pct水平进行比较，结果差异具有统计学意义（p<0.001）。但进一步作roc分析，发现其曲线下面积只有33.0%（p<0.01）。提示血清pct水平对鉴别g+菌与真菌引起血流感染的icu患者，其临床意义尚不肯定，导致这一现象的主要原因考虑与g+菌和真菌诱导pct水平升高的机制相似有关，均为机体炎症反应所释放的各种细胞因子导致pct水平升高；其次，本研究真菌组样本量偏少可能会产生一定的偏倚。
　　综上所述，血清pct水平对鉴别g-菌与g+菌或真菌引起的icu血流感染患者有一定的临床应用价值，当pct>5.085 ng/ml时，g-菌感染可能性大；当pct<5.085 ng/ml，患者经长时间抗生素治疗后仍不能回复到正常范围时，需要考虑合并真菌感染的可能。但pct对g+菌与真菌引起血流感染的鉴别意义尚不确定。
　　然而，本研究因真菌感染的样本量偏少，以及pct采血时间与起病时间的关系等混杂因素未能完全得到控制，可能对研究结果会产生一定的偏倚。下一步应采用大样本的前瞻性随机对照试验研究明确这一问题。
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