目的 探讨扩张型心肌病患者行心脏再同步除颤器（crt-d）植入术的护理方法和效果。 方法 通过回顾性分析本院7例接受心脏再同步除颤器患者的临床资料，总结此类患者的护理方法和效果。 结果 7例患者经细心的术前、术中、术后护理及健康教育，保证了手术顺利进行，患者心功能得到改善，术后无并发症发生。 结论 良好的护理是行crt-d植入术患者手术成功的重要保证。
[关键词] 心脏再同步除颤器；扩张型心肌病；护理；体会
[中图分类号] r473 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0113-02
扩张型心肌病是以心腔扩大为主要病理表现的心肌病，同时易并发恶性心律失常，易发生猝死[1]。是慢性心功能不全的常见病因。自心脏再同步除颤器（crt-d）治疗引进我国并应用于临床以来，为广大慢性心功能不全患者带来了极大的益处，不仅改善了患者的生活质量，降低了住院率，更在恶性心律失常来袭时为患者提供了安全保护，有的甚至使扩大的心脏在电机械同步后逐渐缩小，改善了心肌结构的恶化改变，改善了患者的预后、生活质量并延长了生命[2]。因本病的患者都为心功能严重受损，病情危重的患者，所以对这类患者提供高质量、及时、有效的护理显得非常重要。为此，笔者就本院2003年～2012年7例植入心脏再同步除颤器患者的护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例患者均根据crt-d植入适应证指南选取[3]。其中，男6例，女1例，年龄33～68岁，平均44.3岁。wWW.11665.Com所有患者均经冠状动脉造影排除缺血性心肌病及心脏彩超排除其他心肌病后确诊为扩张型心肌病；心功能按照纽约心功能分级（nyha）为心功能ⅱ～ⅲ级，或ⅳ级，经药物治疗后，心功能可以控制在ⅱ～ⅲ级；左心室射血分数（lvef）< 35%；qrs波宽度≥120 ms；左室舒张末径 ≥ 55 mm；24 h动态心电图或心电监测显示有非持续性或持续性室性心动过速；未合并其他严重器质性疾病。
1.2 治疗方法
在有效控制患者心力衰竭后，在导管室，患者取仰卧位平躺在手术台上，行心电血压监护，常规消毒铺巾，用1%的利多卡因局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉植入导引钢丝，沿锁骨下穿刺点水平做一大小与crt-d相符的囊袋备用。首先行冠状静脉窦插管，逆行冠状静脉窦造影，找到左室电极合适的靶血管，植入左室电极并测试参数，参数满意后，再分别植入右室电极至右室心尖部，右房电极至右心耳，分别测试参数，测试参数包括起搏的阈值、感知功能、阻抗、10v膈肌刺激和crt-d除颤阈值[4]。参数满意后，将电极与起搏器相应孔连接，确保拧紧及无液体、空气残留连接处。将crt-d放入事先做好的囊袋内，逐层缝合，用无菌敷料覆盖，术后沙袋压迫6～8 h。
1.3 护理方法
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 心理护理 此类患者由于反复发生心功能不全，频繁住院，长期服用大量药物，给自己和家人带来严重的物质和精神负担，大量的药物引起各种不良反应，从而使生活质量严重下降，加上该类患者心脏情况的不可治愈性，导致患者抑郁寡欢，心里负担重，对治疗失去信心[5]。而crt-d作为一项新技术，为患者提供了延长生存时间的选择，但大多数患者对其了解较少，对其治疗效果有疑虑或出现过高的期望值，因此，对患者进行耐心细致通俗地讲解crt-d的疗效及预期结果非常重要，良好的心理行为干预可提高患者疼痛阈值并起到镇痛作用[6]。在手术前患者存在不同程度的焦虑、紧张，对患者进行必要的心理疏导非常重要，避免紧张情绪引起交感神经兴奋而加重心功能不全，为手术提供必需的安全保障，使手术顺利进行。
1.3.1.2 术前准备 crt-d植入术手术时间一般较长，患者需平卧位较长时间才能保证手术的顺利进行，所以在医生的指导下术前充分评估心功能，积极纠正心力衰竭最为关键。维持基本生命体征的平稳，特别是合并高血压病的患者，将血压控制在120/70 mm hg以下。积极控制合并糖尿病患者的血糖。完善血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、心电图、心脏彩超、胸部ct等相关检查。术前1 d备皮，备皮范围包括双侧乳突连线水平至双侧乳头连线水平。备皮主要是有胸毛的剔除和心电监护使用的电极贴片粘连物的清洗。术前可以少食。在右上肢和左下肢开放静脉通路，一般选取较粗大的静脉，保证术中给药的及时性。插入尿管并留置尿管。遵照医嘱，术前0.5～2.0 h预防性应用抗生素。
1.3.2 术中护理
与导管室的护士密切配合，给予患者安慰、吸氧、心电及血压监测。及时为患者保暖，避免受凉。及时为手术医生提供手术所需的物品，包括各种药物、手术器械、导管、电极、起搏器测试仪等等。严密监视患者生命体征的变化，及时聆听患者的主诉及要求，判断可能出现的危险因素。维持手术区的无菌操作要求，尽量避免并发症的发生。
1.3.3 术后护理
完成手术返回病房，遵照医嘱使用1 kg左右沙袋压迫手术区6～8 h，嘱咐患者卧床时间（一般为3 d），减少电极脱位的发生率[7]，左上肢在指定范围内活动。继续心电血压监护。观察伤口敷料有无渗血。患者伤口疼痛明显者给予止痛药。根据患者的情况酌情应用抗心力衰竭药物。伤口愈合后拆线。
1.3.4 健康教育
患者行crt-d治疗后，为使crt-d的作用发挥到最大，嘱患者要在术后的1、3、6个月及以后每半年进行随访，如果期间有任何不适，及时就医随访。限盐、限饮食。遵照医嘱按时服用抗心力衰竭的药物。有效控制合并症及存在的其他疾病。尽量不要随意玩弄起搏器，避免旋弄综合征的发生[8]。
1.4 临床观察指标
观察
7例患者经过良好的护理配合，均顺利植入了心脏再同步除颤器，在植入起搏器后，经每日细心观察，无一例伤口渗血及感染发生，伤口愈合良好。嘱其继续常规应用慢性心功能不全的指南药物治疗，告知定期随访。随访1个月无电极脱位，6个月无死亡。术后1、3、6个月随访时测定三腔电极，即右心房、右心室和左心室（冠状静脉窦）电极的起搏阈值、阻抗、p/r波感知均符合要求。通过优化a-v间期和v-v间期，qrs波群时限缩短，使患者的症状如胸闷、气促、浮肿等自觉症状明显改善，短期内住院率下降，心功能分级保持在ⅱ～ⅲ级。
3 讨论
接受crt-d手术治疗的患者，心功能非常差，因此术前纠正心力衰竭和术中避免心功能恶化才能保证手术的顺利进行。crt-d手术结束不代表crt-d治疗的完结，术后crt-d参数调整非常重要，是保证患者从crt-d中充分获益的保证。护理工作贯穿整个治疗过程，良好的护理质量保证了患者良好的心理素质、稳定的情绪、充分的术前准备和术后随访的依从性。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山. 内科学[m]. 北京：人民卫生出版社，2012：336-337.
[2] fleming se，reynolds j，wallace b. lights，camera，action！a guide for creating a dvd/video[j]. nurse educator，2009，34（3）：118.
[3] bogale n，priori s. the european crt survey：1 year（9-15 months）follow-up results[j]. eur j heart fail，2012，14（1）：61-73.
[4] 郭继红，王龙，李学斌. crt基础教程[m]. 天津：天津科技翻译出版公司，2009：73-74.
[5] 孙国珍，王琴，杨赛君，等. 心脏再同步化治疗充血性心力衰竭患者的护理[j]. 中华护理杂志，2008，43（5）：431-432.
[6] 郭建星，李海燕，张慧旭，等. 心脏再同步化治疗扩张型心肌病伴心力衰竭病人的护理[j]. chinese nursing research，2011，25（8b）：2118-2119.
[7] bogale n，priori s. the european cardiac resynchronization therapy survey：patient selection and implantation practice vary according to centre volume[j]. europace，2011，13（10）：1445-53.
[8] 郭继红，王斌. 人工心脏起搏技术[m]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：233. 行crt-d 植入术前后患者心功能变化、植入后囊袋伤口的愈合情况以及植入后并发症发生情况
