【摘要】 目的：评价联合卷曲霉素化疗方案治疗耐多药肺结核(mdrptb)的疗效。方法：将153例mdrptb患者随机分为两组，观察组79例，以卷曲霉素为主，联合左氧氟沙星、利福喷汀、对氨基水杨酸钠异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇进行治疗。对照组74例以链霉素为主, 联合用药同观察组, 疗程均为24个月，观察两组痰菌阴转情况和病灶吸收情况。结果：治疗24个月末，观察组痰菌阴转率(84.8%)明显高于对照组(59.5%)(p<0.01)，观察组病灶明显吸收率(50.6%)高于对照组(32.4%)(p<0.01)，观察组的药物不良反应率(31%)与对照组(35%)比较差异无统计学意义(p>0.05)。结论：联合卷曲霉素的方案治疗mdrptb , 痰菌阴转和病变吸收好转情况较优, 药物不良反应率低, 值得在临床上推广应用。
【关键词】 肺结核;耐多药;卷曲霉素
[abstract] objective: to evaluate the effects of capreomycin combination therapy on multidrug resistant pulmonary tuberculosis (mdrptb) methods: 153cases of mdrptb were divided into observation group (79cases) and control group (74cases). the observation group was treated mainly by capreomycin combined with levofloxacin, rifampicin, sodium aminosalicylate, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol; the control group was treated mainly by ethambutol combined with the same drugs mentioned above. with a treatment course of 24 months, the sputum negative conversion rate and lesions absorption rate of the both groups were evaluated and compared. results: at the end of the 24th month, the sputum negative conversion rate and lesions absorption rate of the observation group and control group were 84.8% and 51% vs. 59.5% and 32% with significant difference (p<0.01). the adverse drug reaction rates of the two groups were 31% and 35% respectively without significant difference(p>0.05)conclusion: with high sputum negative conversion rate and lesions absorption rate, capreomycin combination therapy is effective on mdr ptb and worth wide application.
[key words] pulmonary tuberculosis; multidrug resistant; capreomycin
2000年我国第4次结核病流行病学抽样调查显示[1]，结核初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，获得性耐多药率为17.1%。wWw.11665.cOM广东省[2]流行病学调查显示结核初始耐药率为14.3%，耐多药率为8.9%，继发耐药率为18.7%，我国结核耐多药率比发达国家高。耐多药结核病的治疗是很棘手的难题, 一般治疗费用昂贵，不良反应较多，疗效差，病情很难得到有效控制。因此,制定合理、高效、低毒的治疗方案, 选择合适的药物, 是治疗耐多药结核病的关键。本文对我站2002～2006年收治的153例资料完整的耐多药肺结核(mdrptb)患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
本组完成疗程的mdrptb患者153例，其中男性 101 例, 女性52 例，年龄18～60岁， 平均年龄 38岁，病程1～20年。入选标准：153例均为复治失败的病例;痰标本有结核分枝杆菌生长, 且药敏试验显示至少对异烟肼、利福平耐药;近 3 个月内未使用免疫抑制剂者，未合并艾滋病、糖尿病者; 经胸片证实有肺内病变, 伴有或无空洞者; 无药物过敏史, 心、肝、肾功能和血电解质检查正常。将153例患者随机分为两组，观察组79例，对照组74例，两组一般情况经检验差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
(1)选用抗结核药物名称、剂量、用法: 卷曲霉素(c) 0.75 g静脉滴注，1次/日;左氧氟沙星(v，0.1 g/片)0.2 g 口服，2次/日;利福喷丁(l，0.15 g /粒)0.6 g口服,两周1次; 吡嗪酰胺(z, 0.25 g/片) 0.5 g 口服，3次/日 ; 乙胺丁醇片(e，0.25 g/片) 0.75 g口服，1次/日; 链霉素(s，0.75 g /支)0.75 g肌肉注射，1次/日; 异烟肼对氨基水杨酸钠(pa，0.1g/片) 0.3 g 口服，3次/日。化 疗 方 案: 观察组 为 6 cvl paz /18 vl pae，对照组为6 svl paz /18vl pae。所有患者在治疗中均全程加用护肝药物。
(2)观察项目：①痰结核分枝杆菌检查: 所有病例均于治疗前痰涂片 3次, 痰培养加药敏 1 次, 以改良罗氏培养基进行培养, 阳性者采用绝对浓度法进行药敏试验, 并同时进行菌种鉴定, 以排除非结核分枝杆菌感染。每3 个月复查痰涂片3 张至疗程结束，疗程结束时加查痰培养 1 次。②x线检查: 治疗前、治疗 2 个月及以后每隔 4 个月摄后前位及侧位胸片, 直至疗程结束, 必要时行断层摄片观察空洞变化情况。③实验室检查: 治疗前及治疗中每个月检查1次血常规、红细胞沉降率、血电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血糖及尿常规，必要时增加检查次数。
1.3 疗效评定标准
每3～6个月复查痰涂片,分别记录治疗 3、6、12、18 、24个月及疗程结束时痰菌阴转率(以连续 2 个月痰菌转阴且不再复阳为阴转)。x线改变: 评定标准参见文献[3]。
1.4 统计学处理
应用spss 12.0统计软件对所得数据进行分析，各组间率比较用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 痰菌阴转情况
观察组79 例患者,3个月末阴转率为63.3%, 24个月末阴转率为84.8%;对照组3个月末阴转率为43.2%, 24个月末阴转率为 59.5%。两组的阴转率比较, 观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(p<0.01) (表1)。
2.2 病灶变化情况
治疗组24个月末的病灶明显吸收率(50.6%，40/79)高于对照组 (32.4%，24/74)(p<0.01)(表2)。吴世东.联合卷曲霉素方案治疗耐多药肺结核疗效分析 表 1 两组痰菌阴转情况比较 [例(%)] 表2 两组病灶吸收情况比较[例(%)]
2.3 不良反应
治疗过程中出现的不良反应主要有胃肠道反应(腹部不适、恶心、食欲减退等)和肝功能损害(血清转氨酶升高), 以及视神经炎(视力减退, 视野缩小)、皮疹、尿常规异常等。观察组、对照组分别有24例(30.4%)和27例(36.5%)患者出现不良反应，两组差异无统计学意义(p>0.05)。两组患者出现的不良反应以肝功能损害最多，共42例，经加强护肝、对症治疗后症状均缓解，可继续完成疗程。
3 讨论
结核病已成为全球严重的公共卫生问题和社会经济问题，随着化学疗法的广泛应用，大多数结核病患者得到了治愈，结核病患病率下降。但由于社会、经济等多方面因素，结核病治疗不充分，在一定程度上导致了耐多药结核病的发生。mdrptb是结核病中较为严重的类型，对全球结核病控制造成了严重威胁，其治疗费用高，治疗较困难，据文献报道耐多药结核病的治疗费用可能是一般结核病的100倍，但治疗的失败率却是普通结核病的10倍[4]。因此, 如何选择药物, 制定合理、高效、低毒的化疗方案成为治疗耐多药结核病的关键。
卷曲霉素的作用机制是阻碍细菌蛋白质的合成，对结核杆菌有较强的抑制作用，且与链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平之间无交叉耐药性，对链霉素、卡拉霉素耐药时仍能敏感[5]。本组病例均使用过链霉素、异烟肼、利福平，观察结果表明，强化期采用卷曲霉素联合其他抗结核药物能明显改善肺结核患者的临床症状，提高痰菌的阴转率和病灶吸收率。本研究观察组化疗方案采用了至少 3 种二线药物及其他可能敏感药物组成多药联合, 总疗程24 个月, 取得了较好的疗效，说明采用联合卷曲霉素的化疗方案是有效的，值得临床上推广使用。
【参考文献】
1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组. 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[j].中华结核与呼吸杂志，2002，25：37.
2 钟球.广东省结核病第四次流行病学抽样调查报告[j].中国预防医学杂志，2001,2：90.
3 中华医学会结核病学分会.肺结核化学疗法[j].中华结核与呼吸杂志，1982，6：381385.
4 叶任高.内科学[m].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.84,104.
5 许学受.卷曲霉素的综合介绍[j].肺科疾病杂志，1990，11(5)：51
