摘 要：为探讨地震灾区贫困村民卫生服务利用及影响因素，对四川省2贫困县6个村庄的40名村民进行深度访谈。结果显示，震后贫困地区卫生服务可及性差，村民卫生服务需要未满足。需方影响因素有经济水平、文化程度、疾病认识、医患交流程度、健康教育和疾病所致社会歧视。灾后重建需因地制宜，应多途径解决卫生服务利用的阻碍因素。
　　关键词：地震；贫困地区；农村居民；卫生服务利用；影响因素
　　中图分类号：b824 文献标志码：a 文章编号：1002-2589（2013）09-0072-03
　　农村卫生资源的配置和利用效率较低是我国卫生体系一直存在的问题[1]。而在地震等突发公共卫生事件后，卫生资源供应与群众卫生服务需要和需求之间的矛盾更为凸显[2，3]。在灾后非常态情境下，使用传统卫生服务调查获取数据较为困难，而定性研究比较容易在短时间内获取可靠信息，而且信息更为充分和深入，可切实有效辅助各级政府决策。本研究调查了四川地震灾区农村居民的灾后卫生服务利用状况，选取日常生活视角，通过记录具有典型性和普遍性的村民的日常生活，分析探讨该地区居民的卫生资源利用现状及影响因素，为四川省灾后卫生重建和为当地居民提供切实所需、更具针对性的社会心理支持提供依据。
　　一、对象与方法
　　（一）研究对象
　　本研究于2010年7—8月开展，研究对象为四川省广元市青川县和绵阳市游仙区的农村居民。青川县为省级贫困县，游仙区部分村庄为国家级贫困村[4，5]。2008年汶川地震期间，青川县36个乡镇和游仙区22个乡镇全面受灾，基础设施及卫生系统损毁严重，全县群众看病难问题更为突出[4]。wwW.11665.cOm
　　（二）研究方法
　　采用定性研究，对调查地区的村民进行个人深度访谈。采用方便抽样法，在两县各抽取3个村庄：青川县的th、qg、cw村和游仙区的jm、 ls、bt村，并在6个村抽取村民进行调查。样本量达到信息饱和原则[6]。本研究共对18户40名普通村民进行了深入访谈。访谈对象以男性为主；年龄分布较广，青年人较多；健康状况良好人口占一半，其他人患有慢性病、精神疾病或者二者均有（表1）。
　　（三）资料处理方法
　　访谈经调查对象同意后全程录音，访谈之后由记录员整理详细笔录。研究者通读访谈记录，经讨论形成编码表，由两名研究员独立对笔录进行编码并比对。采用主题框架分析法对资料进行分析，并归纳结果和形成结论。
　　二、研究结果
　　（一）地震造成的影响
　　经济损失巨大，原有经济收入链断裂。各村平均75%的农户房屋受损甚至坍塌，需要重建。平均重建花费为10万元，国家每户居民补贴两万，其余款项来源为贷款和外出务工。95%的农户重建房屋需贷款，平均贷款数额为3—4万。震前农村居民的主要收入来源为种地所得，仅能维持基本生活，震后为还贷家中主要劳动力须外出务工，导致村中种植业因缺乏劳动力而无法维持，原有经济链断裂。各村均引入了玫瑰花/乌药种植扶贫项目，但周期长、技术要求高，多数农户尚未由此获益。被调查的18户贫困家庭中因缺少劳动力和极度贫困有10户无法重建住所。
　　震后医疗卫生资源稀缺。访谈发现，震前6个村中均有村卫生室和村医，震后仅jm、ls、bt3个村的村卫生室能够提供医疗服务，且ls村的村医高龄患病，“无人接班”；其余3个村的村民只能选择乡镇卫生院就诊，平均步行1小时。新型农村合作医疗参加率达99%，个人支付20元/人/年，乡镇卫生院报销起付线为80元，门诊报销比例75%，住院报销比例50%～60%。
　　（二）卫生服务供给情况
　　访谈发现，因经济条件限制，震后调查地区的卫生服务提供明显不足，具体表现在：（1）卫生事业费用投入不足。下辖6个村庄的6家乡卫生院（hx、bl、sz、mg、ls、wl）在地震中房屋和设施均有损毁，重建后规模较小，占地面积平均约150平方米，且床位数少，其中wl乡卫生院床位仅 3张，合每千人口医院床位数0.78张，低于全国农村平均数1.52张[7]。医疗设施不健全，日常提供的医疗服务仅限于常规检查、孕产妇保健、注射、输液和给药等；缺乏急诊急救和简单手术的必备设备。（2）卫生技术人员严重缺乏且配置欠合理。震前卫生技术人员数量就严重不足。bl全乡3822人，属地内 jm村1091人，jm村没有村医，村民若有身体不适到乡卫生院就诊。乡卫生院仅有三名医生和两名护士，每千人口医生数明显低于全国农村平均数0.61人 [7]

。震后一人多职情况严重，医务人员工作量大，不能及时休息，医疗事故风险增加。由于当地经济条件较差，村民子女中受过高等教育的多留在城市工作，不回村任职；其他地方调任来的卫生技术人员也多因薪资低而离职。此外，人才培养机制缺失，医务人员专业技术水平较差。
　　（三）卫生服务利用的总体情况
　　尽管接受个人深入访谈的40名农村居民半数患有躯体或精神疾病（如表1所示），但患者很少主动就诊，普遍表示“不是大病，能扛就扛”，病情严重者多通过门诊取药维持基本药物治疗，不愿住院且未进行周期检查或体检。若必须住院，患者多选择县级医院，因为报销比例高，自付费用相对低。一位女性被访谈者自述其夫患精神病长达42年，婚后得知丈夫病情，因“不死心”带丈夫前往县医院治疗，抱着把病治好的一线希望。初次就诊花费多且疗效不明显，此后放弃就医，除本次就诊外，其一家三口半年来未曾就诊。
　　村民就诊单位集中在村卫生室，只有在村医诊断不明或病情严重时，患者会前往乡卫生院或省内县级医院就诊。由于精神疾病专业性强、病情复杂，且村医和乡卫生院医务人员未接受过相关培训，故难以诊断。患者“闹得不行”时，家属或村干部才会将其送往县医院或市医院接受治疗。因此，受灾村民的自报健康有时无法代表实际情况，特别是抑郁症和精神发育迟滞伴发精神障碍的患者，误诊现象时有发生，患者很难得到及时治疗。 （四）影响卫生服务利用的需方因素
　　1.经济因素
　　农民收入水平低，年收入除基本生活开销外基本没有剩余，甚至入不敷出。很多村民都提到精神疾病和部分慢性躯体疾病（如高血压、风湿等）很难治好，要有经济实力。对富裕的家庭来说，减少劳动收入、增加看病开支，有可能会因病致贫、返贫；而对本来已经勉强维持生计的、需要强劳动力的贫困农村家庭，无疑更是雪上加霜。调查表明，有60%的农村家庭需要变卖家产或者举债治病。
　　2.文化程度因素
　　受到家庭经济状况和性别因素影响，农村居民文化程度普遍较低。访谈结果表明，小学文化水平不足以构建个人卫生知识体系，仅能习得一些基本卫生常识，缺少保持健康和就医的基本知识与技能。根据访谈对象在县级医院门诊就医经历，可以推断患者不了解基本就医流程（导医、挂号、分诊、就诊、检查、交费、取药/治疗），从而导致患者重复排队及来回转诊，缺乏掌控感，产生看病难的感受。
　　3.对疾病的认识和态度
　　访谈发现，对于常见慢性躯体疾病，大多数村民们都能够说出疾病名称、了解主要症状，患病者能够说出服用药物的名称。而对于精神疾病，村民们很少使用“精神障碍”或“精神病”等名词，多使用“脑子不好”、“疯癫”、“懒病”或“笨病”等词语指代。村民对于精神疾病的病因认识不同，有人认为是“受了刺激”，如亲人去世和地震，有人认为是“吃错药或药物过量”，还有人认为是“酒喝太多，就精神病了”，这些认识主要来源于村内精神病患者的不同患病经历。大多数村民认为精神疾病是治不好的，但“需要吃药，要不就打闹，治疗时间长，需要经济实力”。多数精神病患者服用价格便宜但副作用较大的抗精神病药物，虽可控制病情但药物副作用使其劳动能力基本丧失。农村居民认为“家里有人生大病、动手术和意外受伤”是致贫的主要原因，很多村民就诊态度都是“小医不出村，大医就上镇医院”。
　　4.医务人员接诊态度及医患交流程度
　　访谈结果表明，受家庭经济因素影响，农村居民患病极少或从来没有到过县级以上医院，面对医生时会有些紧张。紧张原因包括担心钱不够和不知道如何与医生谈话。县级医院（简称大医院）医生的做法是告诉病人“别紧张”。而乡卫生院的乡村医生则会先和病人拉家常、聊天，等他们情绪稳定后再谈疾病。县级医院的医生和乡村医生对待病人的礼貌和尊重程度也不一样，访谈对象认为大医院的医生看人分等级、看穿戴，如：“大医院的医生给农民看病，态度特别不好”。此外，大医院的医生与患者交流时使用医学术语较多，患者与医生的交流程度和效度会因听不懂而降低。而乡村医生与村民交流时很少使用医学术语。
　　5.健康教育宣传不到位
　　调查显示，村民有关疾病的知识主要来自于人际传播，即来自于邻里、患者和乡村医生，这也在一定程度上导致了就医模式不正规，“基本上听他人介绍就服药，价格贵疗效差”

其次是电视节目，通过传单发放、县城街头宣传、标语宣传的方式获得知识的比例较小。开展调查的6个村庄的临街房屋墙壁上未见健康教育宣传栏、宣传墙报或图片、照片的展示；村民家中未见健康教育读本或宣传画；半年内各村未举办过健康宣传文艺演出。一月前cw村曾举办一次健康教育讲课活动，妇女主任挨家挨户通知，但该村的访谈对象因白天要打工而没有参加。
　　6.疾病所致社会歧视
　　研究发现，村民提到患了精神疾病就意味着失去好不容易得到的工作、学习机会和收入，除了增加家庭支出，随之而来的就是邻里和亲朋的疏远。邻居们与他们的交往减少，夫妻间关系也受到影响，订婚的准夫妻解除婚姻关系，尚未订婚的青年男女难以寻觅到结婚的伴侣。究其原因一方面是担心经济损失，另一方面是担心遗传给后代。
　　三、结论与讨论
　　文献回顾发现，大量国内农村地区卫生服务调查研究均表明贫困农村居民卫生服务利用中存在资源缺少、需求低下、利用不足的现象。西部40个贫困县乡卫生院服务分析显示，乡镇卫生院平均每千人口卫生人员数0.9人，床位数0.57[8]。全国农村居民周未就诊率为45.8%[9，10]。究其原因，贫困地区卫生服务低利用的首要原因为经济困难，其次为自感病轻[9，10]。同时大量研究显示，地震加剧了卫生服务的低资源和低利用，与本研究的结果一致[1]。但已有研究未能解释经济因素与卫生服务利用之间的关系路径。本研究探讨了地震对于贫困和卫生服务利用的深层次影响。
　　（一）地震是加剧农村居民贫困程度和卫生服务低利用的诱因
　　灾后重建的巨额花费打破了原有生活模式。震前，种植业为村民主要收入来源，医疗费用支出方式多为自付和民政部门的保障性救助，尽管生活窘迫但尚能维持脆弱的经济平衡。震后房屋损毁严重，对于无法重建房屋的村民，安全需要尚难以保证；劳动力流失和生产资料的缺失，导致经济链断裂；且扶贫项目与村民实际需求脱节，低保户在实践中难以获益。在此情况下，卫生服务利用被压缩至最低水平。
　　（二）地震造成的躯体与精神损伤对人群健康状态有负面效应
　　四川省非地震灾区居民慢性病患病率为17.5%，灾区患病率为25.1%[2]。针对卫生8项目特困人口的入户抽样调查数据显示：疾病是导致贫困的原因中的首位原因[10]。第四次卫生服务调查显示因病致贫、因病返贫的比例与前三次卫生服务调查相比明显增加[10]。我国目前扶贫政策为“开发式扶贫”，帮扶对象主要是有脱贫愿望和脱贫能力的家庭[11]，扶贫措施多为将贫困村民纳入低保或由民政部门给予一次性救助。由于慢性疾病导致劳动力丧失，制约了家庭脱贫能力，所以依靠低保和救助虽可维持基本生活，却无法从根本上打破贫病循环链。因此，我们提出“健康扶贫”理念，即以医疗支持方式帮助家庭有效应对疾病和患者照料，削弱疾病对家庭的制约和束缚，解放家庭现存劳动力，提升脱贫能力。
　　（三）多途径解决农村居民卫生服务利用的阻碍因素 近年来，新型农村合作医疗制度的推行效果显著[12]。2011年政府提高了新农合补助标准，并从加大财政支持、完善地方监管机制及调整医疗费用补偿等方面对该制度加以完善[13]。值此之际，应帮助村民正确认识疾病，贯彻新农合医疗制度，开展持久有效的健康教育。利用人际传播，加强对患者和社区关键人物（村干部、村医、德高望重的老者）的教育，扩散疾病防治关键信息，逐步消除村民对精神疾病的恐惧和社会耻辱感。同时，加强县级医院的在岗医生培训制度，提升医务人员职业道德、诊疗能力和医患沟通技巧。
　　基于本研究发现，我们提出以下有针对性的政策建议，以切实促进灾区农村居民的卫生服务利用。首先，需要重视灾后重建，政府补贴应向无贷款能力的农户倾斜；同时引导居民自助重建，选择短期收益明显、适合留守村民的扶贫项目，免费提供生产技术指导并扶持农产品加工与销售，使生产、生活尽快恢复。其次，政府采取健康扶贫措施，由政府购买基层公共卫生服务，建立村卫生室，由乡卫生院培养或转岗一名乡村医生，以减少村民就医成本，增加服务半径；合理调整医务人员薪酬，对贫困山区工作骨干实行晋升、子女就业的特殊规定，从而吸引技术，稳定医疗工作队伍；注重医疗保险制度和扶贫救助政策的整合，建立综合性社会保障和救济制度。
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