【摘 要】 三因三候痹是按证候分类的风湿病，包括正虚痹、邪实痹、痰瘀痹。三因三候痹可以作为风湿病的二级病名。风湿病按证候进行分类论治历史悠久，随着对其认识的深入和学科的发展，将风湿病的病因病机和证候概括为“虚邪瘀”，并将虚、邪、瘀证候分类的风湿病命名为三因三候痹。三因三候痹在临床上有着重要的意义，是对风湿病辨证论治体系的创新，值得我们进一步发展和研究。
　　【关键词】 风湿病（痹病）；三因三候痹；“虚邪瘀”理论；二级病名；源流；规范化
　　三因三候痹是正虚痹、邪实痹、痰瘀痹（瘀血痹、痰浊痹）的总称[1]，是按证候分类的一组风湿病。三因三候痹在临床上有着重要的意义，本文通过对有关三因三候痹的文献进行整理和研究，以便能使三因三候痹理论更好地应用于临床。
　　1 “三因三候痹”病名的确立
　　三因三候痹，又称三候痹，是按证候分类的风湿病。“三因”是指风湿病的三类病因：“正气亏虚”“外邪侵袭”“痰瘀气滞”，简称“虚邪瘀”。中医风湿病的病因很多，有外感“六淫”，内伤“七情”，还有饮食、劳倦、外伤、瘀血、痰饮等，但概括起来不外“虚邪瘀”三类。对于“虚邪瘀”致痹，早在《内经》中已有论述，如“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”等，《素问·痹论》中“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“痹在于脉则血凝而不流”等。之后历代医家多有发挥，但大都沿用《内经》的经典论述。宋代窦材《扁鹊心书》曰：“痹者，气血凝闭而不行，留滞于五脏之外，合而成病，又邪入于阴则为痹。”陈言《三因极一病证方论》称痰浊为“支饮”，曰：“支饮亦令人痹。wWw.11665.com”明代徐彦纯《玉机微义》设“痹因虚所致”专论。王肯堂《证治准绳》认为外邪致痹占主导地位。清代喻昌《医门法律》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”王清任在《医林改错》中立论“痹证有瘀血说”。现代名老中医娄多峰教授在前人认识的基础上，通过长期临床实践首次提出“瘀血”可为痹病的独立病因，并于1983年在《痹证治验》中创造性的将风湿病病因病机概括为“虚邪瘀”，同时强调“三者是紧密联系，相互影响，往往是不可分割的”[2]。这就是风湿病“三因”的由来。
　　“三候”是指风湿病的三个主要证候：“正虚候”“邪实候”“痰瘀候”，也简称“虚邪瘀”。证候是病机变化的概括，它反映了疾病的本质，对临床施治有决定性的作用，所以，按证候分类，对临床有很大的指导意义[3]。从证候角度对风湿病进行分类由来已久，如清代吴谦《医宗金鉴》根据痹病正邪盛衰之不同，将痹病分为虚痹、实痹两大类进行论治，曰：“痹虚，谓气虚之人病诸痹也……痹实，谓气血实之人病诸痹也。”吴塘《温病条辨》也指出对痹病要虚实异治。现代黄文东主审的《实用中医内科学》也以虚实为纲，将行痹、痛痹、著痹、热痹等列为实痹，将气血虚痹、阳虚痹、阴虚痹列为虚痹。把风湿病分为虚实证候论治，已有共识。随着对风湿病认识的深入，瘀血、痰浊在本病中的作用越来越被重视，痰瘀既是病理产物，又是致病因素。如明代龚廷贤《寿世保元》认为：“瘀血湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所而作痛也，肢节沉重者是湿痰，晚间病重者是瘀血也。”清代林珮琴《类证治裁》曰：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”而且临床上，瘀血、痰浊证候不但常见而且十分重要，在痹病的辨治过程中有突出的地位，显然将痹病只分为虚实两大证候是不完整的，是与临床实际不符的。娄多峰教授在提出了风湿病“虚邪瘀”病因病机的基础上，1994年在《娄多峰论治痹病精华》中首次将痹病分为三大证候：正虚侯、邪实候、瘀血（包括痰浊）候[4]，将瘀血候和正虚、邪实两证候并列，进行辨证论治，进一步发展了“虚邪瘀”痹病理论。本辨证分类方法有以下优点：容易理解、操作简单方便、目的明确、疗效明显。由上可知，正虚、邪实、痰瘀既是风湿病的三大病因，又是其必然的三大病机转归，更是其三大临床证候，可作为痹病的证候分类。因此笔者认为，可将按“虚邪瘀”证候分类的风湿病称为“三因三候痹”或“三候痹”，并于2000年在《中医正骨》第9期上首次提出[5] ，
　　后被《中国风湿病学》《风湿病诊断治疗学》《实用中医风湿病学》和《中医风湿病学》等所采用。“三因三候痹”的提出，代表了现代对风湿病病因、病机、诊治方面认识的提高[6-9]。
　　三因三候痹是

证候进行分类论治的一类风湿病，在临床工作中占有重要的位置。如果把风湿病（痹病）作为一级病名来看[10]，三因三候痹就是二级病名，正虚痹、邪实痹、痰瘀痹（瘀血痹、痰浊痹）等就是三级病名。
　　2 风湿病的病因——三因：虚、邪、瘀
　　自《内经》以来，诸家对风湿病病因的探讨颇为深刻，涉及范围也广，但认识不尽统一，各有所偏。娄多峰教授在总结前人认识的基础上，经过数十年的大量临床总结，从发病学角度首先将风湿病病因概括为虚、邪、瘀三类[11]。
　　2.1 虚——正气亏虚 正虚，即正气不足，是人体精气血津液等物质不足及脏腑组织等功能低下、失调的概括。正气亏虚则肢体关节筋骨肌肉失于濡养，或虚受邪侵，经络闭阻不通而致痹。宋代严用和《济生方》说：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正虚是痹病发生的内在因素，所以又说：“内因正虚。”导致正气亏虚的具体原因有以下几个方面。
　　2.1.1 禀赋不足 先天禀赋不足，肾精亏虚，筋骨关节失养，或脏腑失调，外邪入侵，而发痹病。如《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无髯……感于寒湿，则善痹，骨痛爪枯也。”禀赋不足多表现为营卫气血不足及脏腑经络组织功能低下等。其中就脏腑而言，以肾虚较为突出。如《灵枢·本藏》曰：“肾坚则不病腰背痛；肾脆则苦病消瘅易伤。肾端正则和利难伤；肾偏倾则苦腰尻痛也。”宋代《圣济总录》也说：“若肾脏虚损，肝元伤惫，则筋骨受病，故腰膝为之不利”。
　　2.1.2 劳逸过度 过劳耗伤气血，或思虑过度耗伤心血，或长期不运动，致脾胃功能减弱，均可使正气亏虚，筋脉失养，或外邪侵袭而致痹。如《素问·宣明五气》云：“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”隋代巢元方《诸病源候论》说：“劳伤血气，肤腠虚疏，而受风冷”“劳伤之人阴阳俱虚，经络脉濯，血气不利。”宋代王怀隐《太平圣惠方》也说：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”或房劳过度，损伤肾气，筋骨失荣而致痹。清代张璐《张氏医通》曰：“腰酸悉属房劳肾2.1.3 病后产后 大病久病之后，多致营卫气血不足，阴阳失调，机体防御、抗病、调节能力下降，而易感邪致痹；或妇女产后，气血双亏，肢体关节失养而致痹。宋代陈自明《妇人大全良方》说：“产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。”清代傅山《傅青主女科》认为“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利”可导致“遍身疼痛”。
　　2.1.4 脾胃虚弱 平素嗜酒，或过食肥甘厚味，或饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱则不能运化水湿，寒湿或湿热之邪阻闭关节经络而致痹；或脾胃虚弱，运化失职，气血乏源，关节肌肉失养而致痹；或脾胃虚弱，阳气不能上行充实皮毛，散布百脉，风寒湿乘虚而袭，经气郁而不行，不通则痛，也可致痹。如金代李杲所说：“内伤脾胃，百病乃生”。
　　以上诸多因素又往往相互影响，一虚俱虚，不可绝然分开。除以上原因外，正虚还可由营卫失调、外伤等引起，而成为风湿病的发病因素。
　　2.2 邪——外邪侵袭 指外感六淫之邪侵及人体，痹阻经络，而致痹。外邪侵袭是痹病发生的重要外因。另外，内生五邪也可致痹。与感受外邪有关的因素有：①季节气候异常：如“六气”发生太过或不及，或非其时而有其气，或气候变化过于急骤，超越了人体的适应调节能力，使“六气”成“六淫”而致痹。②居处环境欠佳：指居住在高寒、潮湿地区，或长期在高温、水中、潮湿、寒冷、野外等环境中生活工作。③起居调摄不慎：指日常生活不注意防护。如睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，病后和劳后居处空调、电扇下受风，汗出入水中，冒雨涉水等。如明代戴思恭《证治要诀》说 “风寒暑湿皆能中人”，多“皆身卧寒湿，或冒雨露，或着湿衣所致”，内生五邪多与脏腑失调有关。
　　2.2.1 风寒湿邪致痹 六淫之邪以风寒湿三邪最易致痹，且往往杂合为患，阻遏气机，经脉痹阻而致痹。《内经》注重风寒湿三邪致痹，并强调曰：“不与风寒湿气合，故不为痹。”《太平圣惠方》曰：“夫腰脚冷痹者，由风寒湿三毒之气共伤于人，合而成痹也。”金代张子和《儒门事亲》曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，故草枯水

寒如甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。”
　　2.2.2 风湿热邪致痹 长期高温、潮湿环境作业，或烈日酷暑劳作，或夏热贪凉饮冷，空调风扇夜吹不停，皆可致风湿热邪入侵；也可由风寒湿邪郁而化热所致，气血瘀滞而为痹。如《类证治裁》曰：“初因风寒湿之邪郁痹阴分，久则化热攻痛。”亦或风湿热之邪直中，热郁经络；或内蕴湿热，外感邪气，内外合邪，湿热痹阻。风寒湿热等外邪多“杂至”“合而为痹”。
　　2.2.3 内生之邪致痹 脏腑功能失调，内生风寒湿热燥等邪，而致气血逆乱，经络痹阻而致痹。如《诸病源候论》中说：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”《圣济总录》强调寒由内生致痹，而非外感，其曰：“夫阳虚生外寒，阴盛生内寒，人身阴阳偏胜，则自生寒热，不必外伤于邪气也。痹气内寒者，以气痹而血不能运，阳虚而阴自胜也。血凝泣而脉不通，故其证身寒如从水中出也”。
　　所谓诸邪“杂至”，即或先或后地侵犯人体，或多种邪气杂合，侵入体内，或内生五邪，导致气血经络不通而致痹。临床多见风寒湿、风湿热等邪相兼致病。
　　2.3 瘀——痰瘀气滞 这里包括瘀血痰浊气滞等，可作为再生病因，或复感外邪，或直接痹阻经络，而发痹病。正如清代刘一仁《医学传心录》所说：“风寒湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”因此痰瘀在痹病的发病中起着重要作用。董西园曰：“痹非三气，患在痰瘀。”是对此病因的最佳概括。其中“瘀血”可作为痹病的独立病因，如损伤致痹等。导致瘀血痰浊产生的原因主要有感受外邪、七情郁结、外伤、饮食所致等。
　　2.3.1 六淫所致 外感六淫之邪侵袭人体，影响气血的正常运行可致瘀；津液输布失常，凝聚可致痰，痰瘀痹阻，可进而致痹。《内经》强调寒邪易致瘀，如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·调经论》也说：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”清代汪昂《医方集解》云：“有因热而生痰者，……有因气而生者，有因风而生者，有因寒而生者，有因湿而生者，有因暑而生者。”《医林改错》也指出：“因不胜风寒湿热，邪入于血管，使血凝而为痹”。
　　2.3.2 七情郁结 若情志活动异常，超过了人体的正常生理活动范围，就会影响脏腑功能活动及气血的运行。如怒则气上伤肝，思则气结伤脾等，形成气郁痹阻，若未及时调治疏散，导致瘀血形成而致痹。如明代方贤《奇效良方》曰：“大怒则可使气乱而逆，血失常度。”李梃《医学入门》也说：“瘀血痛有常处，或忧思逆郁而得。”《证治准绳》曰：“恼怒而痛者，肝火盛也。”另外，肝气暴盛，疏泄太过，或肝郁失荣，疏泄不及，致脾胃功能失调而生痰，故有气郁生痰之说。
　　2.3.3 外伤产后 跌仆外伤引起局部经络组织损伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，形成瘀血，而致局部筋脉失养，抗御外邪能力下降，风寒湿邪乘虚而入，加重脉络闭阻，而致痹。如《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去……则血气凝结。”产后恶血不行，也可留滞成瘀，进而致痹。如明代孙文胤《丹台玉案》说：“妇人产后或患股痛，乃恶血流于经络也”。
　　2.3.4 饮食所致 暴饮暴食，恣食生冷、过食肥甘、饮酒过度，或思虑劳倦等，损伤脾胃，脾失健运，运化无权，水湿内停，则凝聚成痰，或外受湿邪，脾为湿困，湿聚成痰，进而致痹。如《圣济总录》所说：“脾胃者仓廪之官……虚损之人脾胃气弱，故于水谷不能克消，土气不能胜水，津液停积，结聚上膈，是为痰也。”清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》也说：“痰者，五谷百物之味，从口而入，脾胃之湿所结乃地之气也。”饮食损伤脾胃，致脏腑功能失调，气机紊乱，血行异常，也可引起瘀血而致痹。如《证治准绳》曰：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多”。 上述“虚邪瘀”三类病因关系密切，相互影响。大多数患者多因素同时作用或相互作用而引起痹病。风湿病的虚邪瘀病因说，言简意赅，较全面、准确地概括了风湿病的病因，使人们对风湿病病因的认识提高到一个新的高度。风湿病中的“虚邪瘀”三因虽然和五淫痹[12]中的“五淫”同属风湿病的病因，但其含义和内容是不同的。这里虚、邪、瘀作为病因，是概括了风湿病的所有病因；

而风、寒、湿、热、燥等五种淫邪只是作为五淫痹的主要病因。因此，作为病因的“五淫”显然属于“虚邪瘀”三因中“邪”的范畴。另外，三因三候痹中的邪，一般是指两种或两种以上淫邪均较突出者。
　　3 风湿病的病机——虚邪瘀
　　虚、邪、瘀作为风湿病的致病因素相互作用于机体后，可引起机体发生一系列复杂的病理改变，而表现出不同的风湿病证候。风湿病病理机制复杂，可将其归纳为正虚、邪侵和“不通”三个方面，即虚邪瘀病理说。
　　3.1 正虚是风湿病发病的内在因素 在风湿病的发病机理中，一般说正气亏虚是发病的内因，起决定性作用。当正气亏虚之时，外来风寒湿热等邪才可乘虚侵袭肢体，使经络气血闭阻不通，而发痹病。正虚在痹病的发病机理中主要表现为四种情况：营卫不和、气血亏虚、脏腑衰弱、阴阳失调。明代方榖等《医林绳墨》曰：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致令三气乘于腠理之间。”张介宾《景岳全书》曰：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之，而为此诸证。”《类证治裁》曰：“诸痹，……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。
　　3.2 邪侵是风湿病发病的重要条件 正邪是相对的，在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下邪气致痹的重要性，有时甚至起主导作用。身体强壮之人，长期工作在高寒地区，则易得痹病。《灵枢·刺节真邪》曰：“邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。”“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，……留而不去，则痹。”明代龚信《古今医鉴》曰：“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”李中梓《医宗必读》曰：“四时之令，皆能为邪。五脏之气，各能受病。六气之中，风寒湿居其半。即其曰杂至，曰合，则知非偏受一气可以致痹”。
　　3.3 “不通”是风湿病发病的病理关键 “不通”，指经络气血运行不利，甚则闭塞不通。风湿病始作主要为外邪侵袭所致。临证又往往诸邪“合而为痹”，所以痹病初起，以邪气充斥闭阻经络，“不通”为病理关键。《医学入门》指出：“总言经络凝滞，血脉不贯”“痹者，气闭塞不通流也。”《景岳全书》也说：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”清代叶天士在《临证指南医案》中说痹为“风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之”。
　　在风湿病的发展过程中，其病机为“虚邪瘀”相互搏结，“不通”“不荣”并见。主要有四种情况：①邪随虚转，证分寒热；②邪致瘀痰，相互搏击，“不通”尤甚；③邪正交争，因邪致虚，“不通”“不荣”并见；④虚致瘀痰，相互为患，交结难解。在风湿病的发展过程中，由于虚、邪、瘀互为因果，“不通”“不荣”并见，形成恶性循环，使风湿病病理错综复杂。形成恶性循环，病情势必向纵深发展，缠绵难愈，变证丛生[11]。
　　4 历代文献对风湿病“虚邪瘀”病因病机和证候的论述
　　4.1 正虚为痹的论述 对于正虚致痹，早在《内经》中就有论述，如“痹热”“痹气”及“五劳”的论述就与正虚为痹关系密切。《诸病源候论》列有虚劳手足烦疼候、虚劳伤筋骨候、虚劳髀枢痛候等，实属正虚之为痹；并强调了正虚感邪的病机，认为风湿痹“由人体虚，腠理开，故受风邪也。……由血气虚则受风湿，而成此病”“虚劳血气衰弱，阴阳不利，邪气乘之”而致虚劳手足烦疼。“虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”“虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚；又为寒邪所侵，故筋挛也”。唐代孙思邈《千金翼方》论述的六极致痹，如“气极令人内虚，五脏不足，外受邪气，多寒湿痹”“筋极令人不能久立，喜倦拘挛，腹胀，四肢筋骨疼痛”“骨极令人酸削，齿不坚劳，不能动作……膝重疼痛，浮肿如水状”等，实乃虚痹的表现。《医学入门》明确有“气虚痹”“血虚痹”之名称；“气虚痹者，关节不充，一身如从水中出，阳虚阴盛也”“血虚痹者，皮肤不仁”等。《证治汇补》中云：“若劳役而痛者元气虚也，……按之痛缓者，正气虚，……亦有气血两虚，阴火作痛者，既属虚症，而似实症，最宜详辨。”清代陈士铎《辨证录》则强调了气血虚也可致遍身疼痛。吴澄《不居集》曰：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而

胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛，此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也”。
　　4.2 邪侵为痹的论述 最早论述外邪致痹的是《内经》，其特别强调外邪在痹病中的主导作用。如《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”另外，《素问·调经论》也说：“风雨之伤人也，先客于皮肤，……血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者外坚充满，不可按之，按之则痛。”同时强调季节气候变化而致痹，如《素问·气交变大论》曰：“岁水不及，湿乃大行，……民病腹满身重，濡泄，寒疡流水，腰股痛发，腘腨股膝不便。”汉代张机在《伤寒杂病论》论述：“风湿相搏，一身尽疼痛”“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”华佗《中藏经》中首次提出暑邪也可致痹，曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也。”《诸病源候论》提出“风湿痹”之名：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也。”是对《内经》的补充。《医学入门》认为“风湿多侵乎上，肩背麻木，手腕硬痛；寒湿多侵乎下，脚腿木重；若上下俱得，身如板夹，脚如石坠” 。明代皇甫中《名医指掌》言：“风湿痹，脚膝肿痛，行步艰难，腰、膝、臂、髀大骨痛。”《证治汇补》则说风湿“因汗出当风，久坐湿地所致。其症头汗面黄，遍身重着，骨节烦疼发热”；寒湿为伤湿又兼寒，“因先受湿气，又伤生冷，其症头汗身痛，遍身拘急，不能转侧，近之则痛剧”。在论述痛风时说：“痛入骨髓，不移其处，或痛处肿热，或浑身壮热。……阴寒而痛者，湿郁也。……大约按之痛甚者，邪气实。”清代秦之桢《症因脉治》将外邪致痹称为外感痹症，分为风、寒、湿、热进行论治。陈念祖《时方妙用》也对“痹症之实者”进行论述。 4.3 痰瘀为痹的论述 痹病过程中痰瘀必不可少，而作为病理产物，又均可致痹。如《证治汇补》“湿热痰火，郁气死血，留经络四肢，悉能为麻为痹，或痛或痒”。但两者是有区别的。如明代吴崑《医方考》：“或问湿痰瘀血，何以辨之？余曰：肢节沉重者是湿痰，晚间病重者是瘀血”。
　　4.3.1 瘀血为痹的论述 早在《内经》中已经认识到气血运行不畅会导致痹病发生。如《素问·五脏生成》曰：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣。”《素问·平人气象论》曰：“脉涩曰痹。”唐宋至明代对瘀血致痹的认识逐步深入，《证治准绳》描述瘀血致痹症状颇为典型：“瘀血为病，其脉必涩，转侧若锥刀之刺，大便黑，小便赤黄或黑，日轻夜重。”又曰：“风湿客于肾经，血脉凝滞，腰背肿疼，不能转侧……。”《医林改错》明确指出痹病有瘀血，曰：“……入于血管，痛不移处。……总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。”其后清代唐容川《血证论》则说“瘀血窜走四肢，亦发疼痛……”。周学海《读医随笔》曰：“血滞于身，则为痹；气滞于身，则为肿”。
　　4.3.2 痰浊为痹的论述 首先提出痰浊致痹的是宋代许叔微《普济本事方》，其论痹曰：“此病多胸膈生痰。”陈无择云：“凡人忽胸背手脚颈项腰膝隐痛不可忍，连筋骨牵引钩痛，坐卧不宁，时时走易不定，……此是痰涎伏在心膈上下变为疾，或令人头痛不可举……。”元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛。”《医学入门》认为“痛多痰火……然痰火虽内因七情六欲，或病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动”。龚廷贤在《万病回春》中说“凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络”“肥人多是湿痰，瘦人多是痰火”。《证治准绳》有“痰饮流入四肢，令人肩背酸疼，两手软痹”的表现。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》进一步说：“支饮本痰饮中症，此则兼有痹病，……其原由受三气兼挟痰涎宿饮，故手足麻痹，臂痛不举，多唾眩冒，忍尿不便，膝冷成痹也。”《读医随笔》认为“夫痰饮既已窜入经络，断不能复化精微，从此败痰流注，久郁腐坏，而痈痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂之根基此矣”。
　　5 风湿病的证候——三候：虚、邪、瘀
　　5.1 正虚候 即正虚痹，也称虚痹、痹病虚证，是以正气虚弱为主，肢体关节、筋脉失于荣养所引起的风湿病。多见于风湿病中晚期，或体质虚弱者。临床辨证以虚寒、虚热

为纲，气血阴阳及脏腑亏虚为目[13]。
　　5.1.1 寒证 也称“虚寒痹”，即虚痹未有热象者。常见证型有：营卫不和、气虚失荣、血虚失濡、气血两虚、阳虚督寒、脾虚湿阻、脾肾阳虚等。
　　5.1.2 热证 也称“虚热痹”，即虚痹有热象者。常见证型有燥伤阴津、阴虚内热、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚等。
　　西医学的类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、混合结缔组织病、重叠综合征、复发性多软骨炎及各种风湿病正气虚弱者，可参考本病辨证论治。
　　5.2 邪实候 即邪实痹，也称实痹、痹病实证，是以病邪闭阻为主，肢体关节、经脉气血不通所引起的风湿病。多见于风湿病早中期，或体质壮实、正气未虚者。临床辨证以寒热为纲，以六淫、卫气营血及脏腑实候为目[13]。
　　5.2.1 寒证 此指实痹无热象者，与《内经》“寒痹”概念有别，包括风痹、寒痹、湿痹。但多兼夹为痹，常见证型有风湿痹阻、风寒痹阻、寒凝痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹阻等。
　　5.2.2 热证 此指实痹有热象者。常见证型有风热痹阻、湿热痹阻、风湿热痹阻、热毒痹阻等。
　　5.2.3 寒热错杂 指实痹寒热之象兼有。可有以下几种情况：①肢节肌肉红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热，触之不热；②皮肤虽见红斑，但四肢末梢遇寒则厥冷变色；③关节屈伸不利，得温则舒，甚则僵硬强直，变形。
　　西医学的混合结缔组织病、类风湿关节炎、风湿热、强直性脊柱炎、反应性关节炎、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、痛风性关节炎等风湿病的活动期，可参考本病辨证论治。
　　5.3 痰瘀候 即痰瘀痹，指以瘀血、痰浊闭阻为主的一类风湿病。辨证时以寒热为纲，瘀血、痰浊的成因为目[13]。寒证：即痰瘀痹未有热象者，常见证型有寒凝血瘀、湿阻血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结等。热证：即痰瘀痹有热象者，常见证型有血瘀阴虚、瘀热痹阻、痰热互结等。
　　5.3.1 瘀血候 即瘀血痹，也称蓄血痹、痹病瘀血证，是以瘀血闭阻为主，导致肢体关节以刺痛、肌肤甲错、瘀斑等，甚则关节畸形为主要表现的风湿病。
　　西医学的银屑病关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、结节性红斑、系统性硬化症、混合结缔组织病、抗磷脂综合征、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、系统性红斑狼疮及各种血管炎等，出现瘀血痹表现的可参考本病辨证论治。
　　5.3.2 痰浊候 即痰浊痹，也称痰痹、痹病痰浊证，是以痰浊闭阻为主，导致肢体关节以漫肿、顽麻、肌肤痰核、结节等，甚则关节畸形为主要表现的风湿病。
　　西医学的类风湿关节炎、系统性硬化症、痛风性关节炎、脂膜炎、结核性关节炎、高脂蛋白血症关节炎等出现痰浊痹表现者，可参考本病论治。
　　临床辨证时将风湿病分为正虚、邪实、瘀血（痰浊）三大证候，每候以寒热为纲，分证施治，纲目清晰，简明实用。按虚邪瘀证候分类的风湿病即为三因三候痹。其临床特征是病位较广，病因病机是“虚邪瘀”三者中某一种较突出，另两者兼存，三者缺一不可，且关系密切，互为因果。三因三候痹适用于所有风湿病，但主要用于病程较长、病机复杂、证候错杂、辨证困难、按其他分类辨证效果不佳的疑难风湿病。
　　6 三因三候痹的治疗
　　6.1 正虚痹的治疗
　　6.1.1 正虚痹的治疗原则 正虚痹的治疗以扶正补虚、通络止痛为原则。《辨证录》曰：“治痹之法，不必祛邪，惟在补正。”《圣济总录》对补益详细论述曰：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此补益之大法也……损者益之，不足者补之，随其缓急而已，是故有平补，有峻补，或益其气，或益其精，或益其血脉，或壮其筋骨。”具体治法要根据病情特点，伏其所主，抓住虚之要害、脏腑，然后针对病证，或补气血、或调阴阳、或治脏腑，进行治疗。另外，正虚痹治疗应重视调补脾肾。宋代陈自明《妇人大全良方》说：“治当以补元气为主，佐以祛邪之剂。”《景岳全书》也说：“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去”。 6.1.2 历代医家对正虚痹的论治 《诸病源候论》记载虚痹治疗有“汤熨针石，补养宣导”等多种疗法。《妇人大全良方》用六味丸治疗“肾水亏损，不能滋养筋骨，或肝脾血虚，而筋痿痹”。《医学入门》曰：“气虚痹者，……四君子汤

肉桂，生附，或川附丸。血虚痹者，……用济生防风汤，或黄芪建中汤去饴加桂枝。”在痛风篇曰：“血虚，四物汤加龟板、秦艽；……阴虚，虎潜丸、补阴丸。”《临证指南医案》分别详细论述了阳虚、阴虚、血虚所致虚痹的治疗：“经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主”“肝阴虚，疟邪入络而为痹者，以咸苦滋阴，兼以通其阳，兼以通补为主”“血虚络涩，及营虚而成痹者，以养营养血为主”。《医级》曰：“治痹之要，在宣通脉络，补养真阴为主。盖邪之感人，非虚不痹，但令气血充盛流行，则痹必自解。所以古方皆以补正祛邪立法。”《时方妙用》曰：“黄五物汤，为痹症属虚者之总方”。
　　6.2 邪实痹的治疗
　　6.2.1 邪实痹的治疗原则 邪实痹的治疗以祛邪、宣通为原则。根据不同的病邪，而选用相应的治疗方法。或祛风，或散寒，或祛湿，或清热等，多两者或三者合用；虚实夹杂者以祛邪为主兼扶正。邪实痹以“不通”为主要病机，因此宣通也是一个重要原则。或辛散宣通，或散寒温通，或利湿通利，或清热通络等。另外，临床还必须结合病邪的部位深浅、病程的久暂及兼证的关系情况具体对待。如《医宗必读》曰：“……在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。治外者散邪为急，治脏者养正为先”。
　　6.2.2 历代医家对邪实痹的论治 《金匮要略》指出：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。《圣济总录》用苍耳饮治疗“风寒湿痹，四肢拘挛”；《普济本事方》用乌头汤治疗“寒冷湿痹，留于筋脉，挛缩不得转侧”；《儒门事亲》主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹。《丹溪心法》用加味二妙散治疗“筋骨疼痛因湿热者”。《医学入门》论痹病治疗“……须风寒湿多少治之……风多，乌药顺气散、三痹汤、越婢汤、单豨莶丸；寒多，五积散加天麻、附子，或蠲痹汤；寒湿，五积交加散；湿多，川芎茯苓汤、当归拈痛汤、防己黄汤、羌活胜湿汤、续断丸。又冷痹身寒不热，腰脚沉冷，即寒痹之甚者，三痹汤合三五七散，或舒经汤、附子理中汤。又热痹或湿生热，或风寒郁热，……宜用升麻汤。风寒湿热痹，二妙苍柏散等份，加虎胫骨，防风减半。”《明医指掌》曰：“寒湿相搏，血郁经络作痛者，麒麟竭散。”《证治准绳》用续断丹治疗“中风寒湿，筋挛骨痛”；用防己黄芩汤或五痹汤治疗伤湿而兼感风寒所致者。《证治汇补》认为风湿“宜微解之，不可大汗，当用羌活胜湿汤。若解表后，自汗多而身仍疼重者，防己黄芪汤”。寒湿“宜渗湿汤主之；带表，五积交加散；里寒，附子理中汤；寒多，浮肿者，术附汤”。《临证指南医案》论述邪实痹的治疗说：“有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣通经气为主；有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。”《医宗金鉴》用增味五痹汤治疗痹实证。《时方妙用》则用五积散治疗痹症之实者。
　　6.3 痰瘀痹的治疗 对于痰瘀痹的治疗历代医家多有论述，如《医方考》用赶痛汤治疗“瘀血、湿痰畜于肢节之间而作痛者”；《证治准绳》则曰：“痰挟死血，丹溪控涎散。”《医学入门》论述详细：“属内因者，宜消瘀血，养新血，兼理痰火，则血自活，气自和，痛无不止。”“血痰，初起强硬作痛者，宜疏风豁痰；久病须分气血虚实，痰瘀多少治之。挟瘀血者，四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁；挟痰者，手足麻痹，多唾眩晕，济生茯苓汤，或二陈汤加竹沥、姜汁。”瘀血、痰浊不同，治疗也不同。
　　6.3.1 瘀血痹的论治
　　6.3.1.1 瘀血痹的治疗原则 瘀血痹的治疗以活血化瘀为基本原则。实证则活血化瘀兼祛邪，如《临证指南医案》中说：“若症之实者，气滞血凝，通其气而散其血则愈。”单独血瘀为主者，活血化瘀，通经活络；兼寒者散寒化瘀，兼热者清热化瘀，兼湿者利湿化瘀，兼痰者祛痰化瘀，气滞者理气化瘀，气郁为主者行气解郁。《临证指南医案》说：“有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主。”虚实夹杂者活血化瘀兼扶正，如补气化瘀、补血化瘀、滋阴化瘀、温阳化瘀等。另外，在治疗中可稍加温热之剂，以利温经通络。如明代卢和《丹溪纂要》所说：“湿痰浊血流注为病，以其在下焦道路远，非乌附气壮不能行，故用为引经”。
　　6.3.1.2 历代医家对瘀血痹的论治 《内经》提出调畅血行，祛除恶血的治疗思想。在《素问·至真要大论》中指出：“疏其血气，令其调达，而致和

平。”《素问·阴阳应象大论》提出“血实宜决之”的治疗原则。《素问·针解》则明确指出：“菀陈则除之者，出恶血也。”《灵枢·阴阳二十五人》曰：“凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”《诸病源候论》养生方载有“栉头理发”以“通流血脉，散风湿”，以及导引法治疗“血脉不通”。《圣济总录》用应正丸治疗“风气身体疼痛，血脉凝滞，手足无力”。《明医指掌》曰：“肢节肿痛，脉涩，死血也，四物汤加桃仁、红花。”《证治准绳》用活血应痛丸治疗瘀血为痹者。《寿世保元》曰：“论血脉凝滞，筋络拘挛，肢节疼痛，行步艰难，活血理气，第一品也。”重视活血理气治疗。《类证治裁》云：“总以补助真元，宣通脉络，使气血畅通，则痹自已。”《医林改错》指出凡对痹病经用常规治法不效的情况下，可考虑从瘀血论治，所创立的身痛逐瘀汤等多首瘀血痹名方，仍是现代临床重要的方剂。
　　6.3.2 痰浊痹的论治
　　6.3.2.1 痰浊痹的治疗原则 痰浊痹治疗以祛痰通络为原则。祛痰则应根据其病因、症状、病位区别对待，实证祛痰为主，虚证扶正祛痰。《医林绳墨》指出：“痰因火动，宜以治火为先，痰因气滞，宜以行气为要，痰生于脾胃，宜以实脾行湿，痰随气结，宜以理气消痰，痰郁于肺肝，宜开郁以行气，……大凡痰之为症，热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之，如气虚者，宜固元气而兼运其痰，若攻之太重，则胃气反虚，而痰愈胜矣。”通络法则的运用，除针对痰浊形成的原因选用相应的药物外，顽痰胶结者可选用虫类剔痰药物；同时重视活血药的应用。另外，消痰不忘补脾。如《圣济总录》所说：“补虚兼以助脾之药，则痰自消矣”。 6.3.2.2 历代医家对痰浊痹的论治 陈无择论治痰痹，曰：“凡有此痹疾，但用控涎丹。”《济生方》用茯苓汤治疗支饮；《丹溪心法》指出：“四肢百节走痛……因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。”又曰：“肥人肢节痛，……宜南星、半夏。”《医学入门》认为痛风痰火风湿全者，宜用古龙虎丹；“痰湿热者，导水丸”。《医门法律》强调“治痹方中，多兼用治痰之药”。日本丹波元坚《杂病广要》用滚痰丸治一切遍身无故游走疼痛。近年来，人们对于一些顽固性痹病，多从痰进行辨证论治。
　　三因三候痹的治疗首要是抓住病机和证候特点，或扶正为主、或祛邪为主、或通络为主，解决主要矛盾，次要矛盾兼顾。
　　7 结 语
　　风湿病作为一大类疾病的总称，包括很多种具体痹病，每种具体痹病又有其自身的证候规律。证候是中医特有的诊断概念，其对确立治疗原则或方法起着关键的作用。按证候分类至今仍不失为风湿病的主要分类方法之一，有效地指导着临床实践。历代医家对风湿病论治较为丰富，但由于其病因病机复杂，证候多样，辨证较为困难，治疗棘手。古今医家多借用八纲、病因、脏腑、卫气营血等辨证方法，每个医家又因习惯或认识不同，各有偏重，因而临床上风湿病辨证混乱，针对性不强，对风湿病的临床分型分歧尚大。娄多峰教授经过对风湿病数十年的临床实践和研究，提出了“虚邪瘀”理论。虚邪瘀三者既是风湿病发生、发展、变化的基本病因病机，又是风湿病临床最基本的证候类型，以此作为风湿病的辨证纲领。按虚邪瘀辨证分类论治的风湿病，即为三因三候痹。
　　三因三候痹是正虚痹、邪实痹、痰瘀痹的总称，侧重于反映风湿病的病机及证候。三因三候痹可以作为风湿病的二级病名。三因三候痹适用于所有风湿病，但主要用于病程较长、病机复杂、证候错杂、辨证困难、按其他分类辨证效果不佳的疑难风湿病。一般把病位较广，且或正虚较明显，或邪实较突出（两种或两种以上外邪均较突出），或痰瘀较严重者，按证候分类命名，归入三因三候痹[1]。三因三候痹中邪实痹多见于风湿病的早中期或活动期，治疗相对较易；正虚痹、痰瘀痹多见于风湿病的中晚期，治疗较为困难。三因三候痹的治疗首要是抓住病机和证候特点，解决主要矛盾，打破虚邪瘀三者的恶性循环。按三因三候痹论治风湿病，纲目清晰，简明实用，疗效明显，有着重要的临床意义。
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