的 探讨多灶性甲状腺微小乳头状癌临床病理特征及中央区淋巴结清扫的意义。 方法 分析浙江大学附属第一医院胃肠甲状腺乳腺外科2011年1月～2012年6月收治的40例行甲状腺全切或近全切除及预防性中央区淋巴结清扫的多灶性甲状腺微小乳头状癌的临床病理学资料及手术相关并发症。 结果 40例患者中女性27例，平均年龄46.2岁，原发肿瘤平均直径7 mm，25例（62.5%）为双侧微小癌，11例（27.5%）原发肿瘤侵出甲状腺包膜，21例（52.5%）存在中央区淋巴结转移；术后3例（7.5%）出现低钙血症表现，2例（5.0%）出现声音嘶哑，术后3～6个月均恢复正常。 结论 多灶性甲状腺微小乳头状癌的侵袭性较高，因其有较高的中央区淋巴结转移率，建议行中央区淋巴结清扫。
　　[关键词] 甲状腺微小乳头状癌；多灶；中央区淋巴结清扫；意义
　　[中图分类号] r736.1 [文献标识码] b [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0165-02
　　世界卫生组织将肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，ptmc）。单侧腺叶内存在超过1处癌灶的ptmc称之为多灶性甲状腺微小乳头状癌（multifocal papillary thyroid microcarcinoma），占ptmc的11.6～38.5%[1-3]。因甲状腺微小乳头状癌的预后良好，国内外对于其治疗存在诸多争议，手术切除范围和是否行预防性中央区淋巴结清扫一直是争论焦点。www.11665.cOm本文收集浙江大学附属第一医院胃肠甲状腺乳腺外科2011年1月～2012年6月收治的40例行甲状腺全切或近全切除及预防性中央区淋巴结清扫的多灶性甲状腺微小乳头状癌的临床病理学资料及手术相关并发症。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2011年1月～2012年6月本科收治的40例行甲状腺全切或近全切除及预防性中央区淋巴结清扫的多灶性甲状腺微小乳头状癌患者，所有患者均为初发患者，既往未接受颈部手术，所有患者均经术后病理确诊为多灶性微小乳头状癌。所有患者术前均行甲状腺及颈部淋巴结b超检查，均未发现有颈部淋巴结肿大。对其年龄，性别，原发肿瘤直径，是否双侧病灶，是否侵犯包膜，有无淋巴结转移及其并存疾病等临床病理学特征进行分析，同时对术后并发症进行随访。
　　1.2 手术方式
　　40例患者均行手术治疗，20例行双侧甲状腺全切，20例行原发肿瘤侧腺叶+峡部+对侧甲状腺近全切除，近全切除的标准为仅保留腺叶背侧不足1 g的甲状腺组织。所有患者均行中央区淋巴结清扫，清扫时全程暴露喉返神经并加以保护，清扫喉前，气管前，双侧气管旁的淋巴脂肪组织，手术过程中同时注意保护甲状旁腺。
　　2 结果
　　2.1 临床病理学特征
　　40例患者中女性27例，男性13例，女性患者占67.5%；最小年龄29岁，最大年龄76岁，平均年龄46.2岁，其中45岁以下患者19例，45岁及以上患者21例；原发肿瘤直径3～10 mm，平均直径7 mm，有36例（90.0%）患者原发肿瘤的最大直径在5 mm及以上；有25例（62.5%）患者为双侧微小癌，即双侧腺叶均存在癌灶；11例（27.5%）患者原发肿瘤侵出甲状腺包膜；有21例（52.5%）患者存在中央区淋巴结转移，平均转移个数为2.8个；有8例（20.0%）患者同时并存结节性甲状腺肿，5例（12.5%）患者并发慢性淋巴结细胞性甲状腺炎。
　　2.2 手术并发症
　　术后共有5例患者出现并发症，其中3例（7.5%）患者出现低钙血症表现，2例（5.0%）患者出现声音嘶哑。所有患者均未发生永久性损伤，手足麻木及声音嘶哑在术后3～6个月后均逐渐恢复。
　　3 讨论
　　近年来，随着b超及b超引导下细针穿刺等检查手段的普及，ptmc的检出率明显上升。多灶性ptmc的发生率较高，占ptmc的11.6%～38.5%[1-3]。有报道称多灶性预示肿瘤具有较高的侵袭性，是预测微小癌局部复发的最重要因素，其复发风险可能增加2.1～17.9倍，提示多灶性癌需要更激进的治疗手段[4-5]。本组多灶癌患者发病的平均年龄为46.2岁，lin jd等[4]在对1682例甲状腺乳头状癌患者进行回顾性分析也发现多灶性癌的平均发病年龄为46.1岁，而单灶癌的发病年龄为41.6岁，两者之间差异具有统计学意义。miccoli等在对2798例甲状腺微小乳头状癌长达6年的随访中发现，肿瘤直径是预测预后的独立因素，而直径≥5 mm的微小癌和<5 mm组比较，包膜受侵犯和淋巴结转移率等明显增高[6]，而本组多灶癌中高达90.0%的患者原发肿瘤的最大

直径在5 mm及以上，27.5%的患者原发肿瘤侵出甲状腺包膜，中央区淋巴结转移占52.5%。有报道称5.5%～21.3%的患者会存在原发病灶对侧腺叶的隐匿癌灶[7-8]。术前辅助检查无法发现这些隐匿病灶的存在，只有通过甲状腺全切行病理检查才能发现。有研究提示多发癌灶是双侧微小癌的独立预测因素[9]。本组患者中62.5%的患者存在双侧癌。以上特征均提示多灶微小癌侵袭性高，首次手术治疗推荐甲状腺全切或近全切除。
　　因ptmc的预后良好，同时考虑喉返神经和甲状旁腺的术后并发症，国内外对于ptmc是否行预防性中央区淋巴结清扫一直存在争议。有报道称颈部b超诊断中央区淋巴结转移的准确率较低，仅为10%左右[10]，而且术中也可能无法探及到很小的转移淋巴结。多灶性是预测中央区淋巴结转移的独立危险因素[11]。在本组40例行预防性清扫的患者中，中央区淋巴结转移21例，转移率高达52.5%。我们认为对于多灶性微小癌行预防性淋巴结清扫是必要的。我们在行手术过程中全程暴露喉返神经并加以保护，同时注意保护双侧甲状旁腺，术后仅3例（7.5%）患者出现低钙血症表现，2例（5.0%）患者出现声音嘶哑。而且所有患者的并发症为暂时性的，3～6个月后均恢复正常。因此，对于有经验的外科医师来说，行甲状腺全切加中央区淋巴结清扫是安全的。 多灶性甲状腺微小乳头状癌的侵袭性较高，有较高的中央区淋巴结转移率，建议行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫。
　　[参考文献]
　　[1] herrera mf，lopez-graniel cm，saldana j，et al. papillary thyroid carcinoma in mexican patients： clinical aspects and prognostic factors[j]. world j surg，1996，20（3）：94-99，discussion 99-100.
　　[2] roh jl，kim jm，park ci. central cervical nodal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma：pattern and factors predictive of nodal metastasis[j]. ann surg oncol，2008，15（7）：2482-2486.
　　[3] haymart mr，cayo m，chen h. papillary thyroid microcarcinomas：big decisions for a small tumor[j]. ann surg oncol，2009，16（4）：3132-3139.
　　[4] lin jd，chao tc，hsueh c，et al. high recurrent rate of multicentric papillary thyroid carcinoma[j]. ann surg oncol，2009，16（6）：2609-2616.
　　[5] kim hj，sohn sy，jang hw，et al. multifocality，but not bilaterality，is a predictor of disease recurrence/persistence of papillary thyroid carcinoma[j]. world j surg，2000，37（4）：376-384.
　　[6] pelizzo mr，boschin im，toniato a，et al. natural history，diagnosis，treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma （ptmc）：a mono-institutional 12-year experience[j]. nuclear medicine communications，2004，25（1）：547-552.
　　[7] lee kj，cho yj，kim jg，et al. how many contralateral papillary thyroid carcinomas can be missed？[j]. world j surg，2013，37（4）：780-785.
　　[8] koo bs，lim hs，lim yc，et al. occult contralateral carcinoma in patients with unilateral papillary thyroid microcarcinoma[j]. ann surg onco，2001，17（8）：1101-1105.
　　[9] connor mp，wells d，schmalbach ce. variables predictive of bilateral occult papillary microcarcinoma following total thyroidectomy[j]. otolaryngol head neck surg，1996，14（4）：210-215.
　　[10] choi js，kim j，kwak jy，et al. preoperative staging of papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound imaging and ct[j]. american journal of roentgenology，2009，193（5）：871-878.
　　[11] zhao q，ming j，liu c，et al. multifocality and total tumor diameter predict central neck lymph node metastases in papillary thyroid microcarcinoma[j]. ann surg oncol，1999，20（6）：746-752.