的 评价中、下鼻道联合开窗术与中鼻道开窗术治疗非侵袭型真菌性上颌窦炎的疗效。 方法 选择本科2007年1月～2011年12月被诊断为非侵袭型真菌性上颌窦炎51例患者临床资料，根据治疗方法不同分为两组，a组26例采用鼻内镜中、下鼻道联合开窗术式；b组25例采用鼻内镜中鼻道开窗术式。 结果 术后随防1年评定疗效，a组治愈25例，复发1例，治愈率为96.2%；b组治愈23例，复发2例，治愈率为92.0%。 结论 鼻内镜中、下鼻道联合开窗术与中鼻道开窗术是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的主要手段，疗效肯定、创伤小、术后复发率低；而且中、下鼻道联合开窗术式比单纯中鼻道开窗术式疗效更佳。
[关键词] 鼻内镜；中、下鼻道；联合开窗；非侵袭型真菌性上颌窦炎
[中图分类号] r765.4 [文献标识码] b [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0167-02
真菌性上颌窦炎经典的治疗方法为上颌窦根治术，但损伤大、患者痛苦，近年趋于淘汰。随着鼻内镜的广泛应用，功能性鼻窦内镜手术的日趋成熟，提高了该病的治愈率，反应也较轻[1]。本科2007年1月～2011年12月被诊断为非侵袭型真菌性上颌窦炎51例患者，采用鼻内镜中、下鼻道联合开窗术与中鼻道开窗术治疗非侵袭型真菌性上颌窦炎，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本科2007年1月～2011年12月被诊断为非侵袭型真菌性上颌窦炎51例患者临床资料，其中，男24例，女27例；年龄25～61岁，平均48岁；病程6个月～5年，平均2年6个月。WwW.11665.Com51例患者中一侧发病39例，多窦腔病变（上颌窦+蝶窦或筛窦）12例。临床主要症状：主诉为鼻塞19例，鼻腔臭味11例，脓涕、涕血10例，头昏、头痛8例，面部肿痛2例，患侧牙痛1例。本组病例常规行鼻窦ct扫描：窦腔可见高密度钙化斑或点，部分病例可显示密度不均匀的不透光影，可有窦壁膨隆或吸收，可有或无骨质破坏。术前均行心肺功能、肝肾功能、血尿常规及凝血功能检查，排外手术禁忌证。根据治疗方法不同分为两组，a组26例采用鼻内镜中、下鼻道联合开窗术式；b组25例采用鼻内镜中鼻道开窗术式。两组患者年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义（p > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
a组和b组患者可选择气管插管全麻或局麻。取仰卧位，在鼻内镜引导下，先切除钩突，咬除筛泡，在钩突尾端找到上颌窦自然口，扩大上颌窦自然口一般约1 cm×1 cm大小。从扩大上颌窦口大多可窥见团块状黑褐色物，并可顺利清除大部分病变组织。但在上颌窦内下角残留的病变难以窥见或清除，往往需要作下鼻道开窗清除上颌窦内下角病变组织。a组病例完成中鼻道开窗后，再在下鼻道外侧壁距下鼻甲前端约1 cm的位置，切开黏膜，上、下分离后暴露骨壁，骨壁薄者用黏膜刀切开骨质，厚者可用骨凿凿开或电钻磨开，骨孔大小扩大至可窥见整个上颌窦腔，从开窗口内彻底清除上颌窦内下角的病变组织。清除窦内病变组织后，妥善止血，由弯管内注入0.9%氯化钠溶液反复冲洗窦腔。上颌窦腔用凡士林纱条填塞，中、下鼻道用膨胀海绵或止血气囊填塞止血。
术后2 d内取出窦腔鼻腔填塞物，常规静脉应用抗生素5～7 d，根据术后病理检查结果：确诊真菌性上颌窦炎后用0.9%氯化钠溶液+氟康唑注射液冲洗上颌窦腔，1～2次/d，疗程10～30 d。同时应用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂辅舒良或雷诺考特喷鼻1～2个月，以防术腔鼻腔粘连。
1.3 疗效评定
根据患者自觉症状改善程度与鼻内镜鼻腔鼻窦检查所见，参照1997年海口标准分级评定。治愈：术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物及真菌团块；好转：术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块；无效：术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块[2]。
2 结果
术后随防1年进行疗效评定，a组治愈25例，复发1例，治愈率为96.2%；b组治愈23例，复发2例，治愈率为92.0%。
3 讨论
真菌性上颌窦炎是临床常见的一种特异性鼻窦炎症。传统观点认为，主要发生在长期使用抗性素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗后和某些慢性消耗性疾病的患者。近10年发现，真菌性鼻窦炎亦发生在没有上述基础疾病的个体。抗生素的广泛使用、环境污染，提高了真菌性鼻窦炎的发病率。较常见的致病真菌是曲菌，其他有毛霉菌、念珠菌、鼻孢子菌病。真菌多属条件致病菌，只在机体抵
抗力下降或某一部位抵御侵袭能力降低时致病。真菌感染与职业有关，较多见于鸟鸽饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人。真菌性鼻窦炎分为：（1）侵袭性真菌性鼻窦炎。（2）非侵袭性真菌性鼻窦炎：分真菌球和变应性真菌性鼻窦炎两种临床类型。①真菌球：多为单窦发病，以上颌窦多发。临床表现鼻塞、流脓涕，或有恶臭等，亦可不表现任何症状。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛，少有脓血涕和周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦ct显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑或点，可有窦壁膨隆或吸收，骨质破坏。多见于老年人，女性多于男性。患者通常免疫功能正常。②变应性真菌性鼻窦炎：是由鼻及鼻窦内感染的真菌引起的、ige（或嗜酸粒细胞）介导的鼻和鼻窦的ⅰ型变态反应性疾病，病变多位于单侧鼻窦。本病常见于青年和成年人。鼻窦可呈膨胀性发展，并向周围扩散，出现面颊部肿胀、膨隆、眼球突出、运动受阻、视力减退、失明等眼眶甚至脑神经麻痹等颅内并发症。ct扫描示鼻窦内有均匀不一致的密度增高影，骨壁可吸收变薄，甚至破坏。mri示窦腔中央为低信号，周边则为高信号[3]。
非侵袭型真菌性上颌窦炎首选手术治疗。术前鼻窦ct检查是上颌窦病变确诊的有效手段，不但能确定病变组织位置，而且可判断是否合并有鼻腔鼻窦的其他病变，以便合理选择术式[4]。手术在鼻内镜明视下将上颌窦腔内病变以及窦口鼻道复合体彻底清除，矫正病变结构，保持鼻腔内引流的通畅无阻，因上颌窦腔结构的不规则，容易留有死角。结合下鼻道开窗使手术彻底清除鼻窦内的病变组织及上颌窦内下角及较大的病变组织，更利于鼻窦引流[5-6]。同时便于术后随访可通过中、下鼻道开窗口观察上颌窦内有无病变组织复发，若有复发可行窦腔冲洗、清理治疗。在扩大上颌窦自然口时要熟记解剖，咬除前方骨质时，要避免损伤鼻泪管骨管，鼻泪管距上颌窦自然口约9 mm[7]；太靠后扩大要避免损伤蝶腭动脉致大出血；向上要避免损伤纸样板及眶筋膜；下鼻道开窗时可将下鼻甲向内上方骨折移位拓宽术野，窗口大小以能窥见整个上颌窦腔为宜，主要向前下方扩大，后方扩大可能损伤鼻泪管膜部开口[8-9]。
实践证明，鼻内镜中、下鼻道联合开窗术与中鼻道开窗术是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的主要手段，疗效肯定、创伤小、术后复发率低，中、下鼻道联合开窗术式在上颌窦内下角及较大的病变组织清除中比单纯中鼻道开窗术式疗效更佳，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 蒋正举，王世飞，谢天宏，等. 两种鼻内窥镜术式治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎疗效观察[j]. 广东医学，2006，27（11）：1709-1710.
[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻-鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口）[j]. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.
[3] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[m]. 北京：人民卫生出版社，2008：1164-1165.
[4] 贺永刚. 鼻内镜下中下鼻道联合开窗术治疗真菌球型上颌窦炎90例[j]. 大理学院学报，2011，10（12）：73-74.
[5] 刘雄光，周庆，苏宇宁，等. 两种不同的手术方式治疗真菌性鼻-鼻窦炎[j]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（5）：416-419.
[6] 张群，罗四维，李谨，等. 两种术式治疗真菌性上颌窦炎疗效对比[j]. 郧阳医学院学报，2008，27（3）：245-246.
[7] 卢建鹏，黄郁林，梁健刚. 鼻内镜手术和柯-陆手术联合进路治疗真菌性鼻窦炎[j]. 实用临床医学，2004，5（2）：87-88.
[8] 张建耀，杨蓓蓓. 双径路鼻内镜下治疗真菌性上颌窦炎[j]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（24）：1134-1135.
[9] 宋学章，范锦剑，朱丽芳. 内镜鼻窦手术加柯-陆手术治疗慢性鼻窦炎疗效观察[j]. 蚌埠医学院学报，2006，31（2）：150-151.
