的 探讨大隐静脉曲张的治疗经验。 方法 回顾性分析本院2006年9月～2011年11月采用改进高位结扎及剥脱术治疗大隐静脉曲张36例患者的临床资料。 结果 平均每条肢体手术时间为59 min，术后并发症的发生率为8.3%。患者术后症状明显减轻，随访2～14个月未见静脉曲张复发。 结论 改进高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张值得临床推广应用。
　　[关键词] 大隐静脉曲张；高位结扎；剥脱；改进
　　[中图分类号] r6 [文献标识码] b [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0184-02
　　大隐静脉曲张是临床常见病、多发病，大隐静脉高位结扎并分段剥脱术是治疗该病的经典传统术式，但具有创伤大、切口多、瘢痕大、康复时间长等缺点。本院2006年9月～2011年11月应用改进的大隐静脉剥脱术治疗36例（43条肢体）大隐静脉曲张患者，取得了较好的临床效果。现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院2006年9月～2011年11月接诊的36例大隐静脉曲张患者为研究对象，36例患者中，男21例，女15例，年龄44～74岁，平均（58.7±3.5）岁。36例患者中，双侧均有病症的7例，单纯右侧的16例，单纯左侧的13例，伴有小腿溃疡的患者4例。其中2例合并血栓性浅静脉炎。血管多普勒超声检查显示深静脉通畅。其中1例双侧小腿溃疡的患者术前行下肢顺行性深静脉造影检查，无深静脉血栓形成及原发性深静脉瓣膜功能不全。
　　1.2 手术方法
　　术前站立位用标记笔标记所有曲张静脉走形。WWw.11665.cOm采用腰硬联合麻醉，平卧位。患者均行下肢驱血带驱血，并在患者腹股沟大隐静脉行经部位沿着皮肤纹理做一长约2 cm的斜行切口，显露大隐静脉并按常规方法处理。在内踝前方做一长约1 cm纵切口，显露大隐静脉后向其内置入剥脱器抽剥大隐静脉主干。抽剥的同时以弹力绷带从下肢远心端向近心端加压包扎止血。对于伴有小腿溃疡的曲张静脉，完整抽剥大隐静脉时可能较困难，在溃疡处大隐静脉粘连较重致剥脱处大隐静脉断裂时，可在溃疡附近切一长约1 cm的纵切口，再次置入抽剥器尽量将大隐静脉主干完整剥除，并将溃疡周围的交通静脉予以点状剥脱。对于迂曲成团的曲张静脉，采用多个长约0.5 cm的小切口，对静脉团曲张静脉用止血钳缠绕进行点状剥脱。术后弹力绷带加压包扎。术后第1天鼓励患者下床活动。4 d后拆除弹力绷带。10 d拆线。
　　2 结果
　　本组患者单侧手术时间为45～72 min，平均59 min。所有患者均可于手术次日下床自主活动，患者住院时间为5～10 d，平均6.9 d。术后并发症的发生率为8.3%（3/36），有1例患者出现切口下血肿，1例出现皮肤感觉异常，1例出现皮肤色素沉着较术前加重。术后随访2～14个月，平均6.5个月，静脉炎及静脉性溃疡均愈合，无一例发生深静脉血栓形成，均按期拆线，效果良好，未见复发。
　　3 讨论
　　下肢静脉曲张较常见。女性发病率为20%～25%，男性为10%～15%[1]。许多研究证实女性更容易发病。然而，爱丁堡静脉中心随机抽选了32%的女性和40%的男性患者患有下肢静脉曲张[2]。一般来说，家族史是静脉曲张的一个危险因素；其他危险因素包括年龄、妊娠、肥胖以及深静脉血栓形成[3]。
　　下肢浅静脉系统功能不全是静脉曲张的常见原因。静脉瓣膜缺陷致静脉回流受阻。如果瓣膜遭到破坏，瓣膜关闭不全，血液反流。结果，浅静脉高压、扩张，导致静脉曲张。
　　原发性下肢静脉曲张主要表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，慢性浅静脉功能不全的患者通常有肿胀、皮肤色素沉着，或皮肤溃疡，许多患者有皮肤瘙痒、疼痛、下肢沉重或肿胀，但静脉曲张并不全依靠这些症状，大约40%的静脉曲张患者没有症状，只有小部分患者会出现并发症如血栓性静脉炎、湿疹、皮下脂质硬化、溃疡、深静脉血栓形成。
　　在单纯性大隐静脉曲张时由于主干或分支静脉严重倒流，直立时静脉压显著升高使血液中的大分子物质如纤维蛋白原、红细胞经毛细血管床渗入组织间隙，皮肤和皮下组织因缺氧和营养物质匮乏，出现皮下脂肪坏死、皮肤萎缩、溃疡形成[4]。因大隐静脉的解剖关系，溃疡多发生于内踝区域，少数发生于小腿下段的胫前区或外踝部位[5]。
　　下肢静脉曲张治疗方式多种多样，包括保守治疗，外科干预。许多微创手术已应用于临床，治疗方式需依靠临床查体和多普勒超声的检查结果。
　　下肢静脉曲张的治疗包括消除大隐静脉的返流，因为大多数患

有静脉瓣膜关闭不全。大隐静脉高位结扎和抽剥术仍是治疗静脉曲张的标准治疗方法。许多微创手术如腔内激光治疗或射频治疗已被临床医生所接受。
　　患者行手术治疗前，通常被告知可穿弹力袜行暂时性保守治疗，其他方法包括锻炼、减肥、抬高患肢，这些方法可降低受损瓣膜的压力，因而可缓解症状。除非患者症状不明显，多数患者更愿意采用疗效确切的手术治疗方法。
　　如上所述，有几种方法可用于治疗大隐静脉反流和静脉曲张。传统的大隐静脉剥脱术可出现许多并发症，如疼痛明显，住院时间长，需用止痛药。小腿交通支功能不全是静脉曲张并发交通支反流中导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变的主要因素，传统的手术方式多采用linton及改良的linton手术方式（即直接切开深筋膜，暴露和结扎小腿交通支）[6]，该术式存在切口感染率高，切口愈合延迟，溃疡愈合缓慢以及复发率高等一系列问题。
　　本手术在传统手术的基础上加以改进，其优点如下：（1）切口小而少，效果可靠，且具美容效果。（2）不解剖股环处组织，减少了淋巴管的损伤，所以术后切口淋巴漏较少。（3）减少了对股静脉的损伤机会。（4）明显缩短手术时间，创伤小，切口感染概率降低。
　　从临床实践和随访中，我们体会到大隐静脉及其浅静脉的血液反流可通过交通静脉进入深静脉，加重深静脉的负荷，导致深静脉扩张、瓣膜关闭不全，深静脉淤血、高压。因此，从理论上来看，大隐静脉高位结扎和浅静脉剥脱或同时施行交通静脉结扎，可以消除这种反流，纠正深静脉高压，改善深静脉功能[7]。为提高疗效、减少术后并发症，在采用该术式时应注意以下几点：（1）分段抽剥的切口位置很重要，要做到少而精、不遗漏，尽量选在血管分叉处。（2）抽剥时紧贴皮下，不要损伤肌肉和隐神经。（3）术后包扎松紧要适宜，既不出血也不影响下肢血液循环。（4）抽剥时因溃疡处大隐静脉粘连断裂致此处静脉残留，只要溃疡周围交通支点状剥脱较彻底，残留的大隐静脉纤维化，溃疡也会很快愈合。（5）术后及时活动患肢，不用止血药，应用血栓通等活血化瘀药物，最大限度地减少了深静脉血栓形成的可能。本组患者中无一例发生深静脉血栓。本组有1例双侧小腿溃疡的患者出院后1个月门诊随访溃疡已完全愈合。本组有1例患者术后1年随访出现皮肤色素沉着较术前加重，患者术前有糖尿病，首先考虑糖尿病并发症；仍需排除深静脉瓣膜功能不全，建议患者行深静脉顺逆行造影进一步明确，患者放弃而失访。其余患者术后并发症均较轻，经对症处理后缓解。
　　总之，我们认为改进大隐静脉剥脱术是一种治疗大隐静脉曲张的有效措施，具有治疗效果确切、切口小、美观、手术时间短、出血量少等优点，且手术方法易于掌握，并发症少、恢复快，易于推广，特别在基层医院更为实用。
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