棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病初期效果分析

【关键词】  腰椎退行性疾病　allis　棘突间动态稳定系统

【摘要】  ［目的］探讨wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的初期效果。［方法］分析31例单独采用wallis棘突间动态稳定系统或结合固定融合方法治疗腰椎退行性疾病的临床疗效和初期随访结果，记录wallis手术时间、术中出血量，采用vas疼痛10分法和中华医学会骨科分会脊柱外科组腰椎手术疗效标准评估手术疗效，随访有无wallis系统相关并发症及疗效。［结果］wallis棘突间动态稳定系统手术操作简便、创伤小，术前1 d、术后2周及末次随访疼痛vas评分分别为7.9±2.0、2.6±1.2和1.7±0.8，术后末次随访功能恢复优良率为94.4% 。［结论］wallis棘突间动态稳定系统或结合固定融合方法治疗腰椎退行性疾病简便安全，初期随访疗效良好，为腰椎退行性疾病的治疗增加了一种全新的治疗选择。

【关键词】  腰椎退行性疾病　allis　棘突间动态稳定系统

　　preliminary evaluation of posterior dynamic lumbar stabilization in lumbar degenerative disease

　　yu xing, xu lin, bi lian-yong, et al.

　　department of orthopaedics, dongzhimen hospital, beijing 100700, china

  　  abstract: ［objective］to evaluate the early effect of posterior dynamic lumbar stabilization in lumbar degenerative disease. ［methods］the clinical outcomes of 31 patients with lumbar degenerative disease treated by posterior decompression with wallis posterior dynamic lumbar stabilization implant or combined with posterior lumbar fusion were retrospectively studied, and assessed with visual analogue scale(vas) and spinal operative standard of chinese medical association. the early effect and complications associated with wallis posterior dynamic lumbar stabilization were recorded.［results］the operative procedure of wallis posterior dynamic lumbar stabilization implant was easy and less invasive. the vas scores were 7.9±2.0, 2.6±1.2 and 1.7±0.8 at one day preoperatively, two week postoperatively and final follow-up, respectively. the good to excellent result was 94.4% at the lastest follow-up. no compliction related with wallis posterior dynamic lumbar stabilization was found.［conclusion］it is easy and safe to use wallis posterior dynamic lumbar stabilization in treatment of degenerative lumbar disease, and the early effect is good. the wallis system provides an alternative for treatment of lumbar degenerative disease.

   　 key  words：lumbar degenerative disease;  wallis；  interspinous dynamic stabilization
   
　　腰椎退行性疾病是引起下腰疼最常见的原因，脊柱融合术通过重建椎间高度、增加节段稳定性，获得很好的近期疗效，是目前治疗腰椎退行性疾病的常规方法。WWw.11665.COm然而，融合固定改变了脊柱功能单位正常的生物力学环境，使相应脊柱节段运动功能丧失，导致邻近节段应力负荷集中、异常活动增加，从而加速了邻近节段的退变。能否采用接近脊柱正常生理环境的方法来解决脊柱退行性疾病是各国脊柱外科医生不断思索的问题，非融合动态固定的理念和方法应运而生，人工椎间盘、人工髓核、弹性椎弓根系统和棘突间稳定系统等动态固定的方法和技术相续进入临床，尤其是棘突间稳定系统随着近年临床应用增多，初步报道效果令人欣喜［1～3］。wallis棘突间动态稳定系统最早由法国医生jacques sénégas设计并用于临床，经过10余年的临床试验随访，治疗和预防腰椎退变失稳取得很好效果［3］，第2代wallis系统于2007年8月进入中国，本院自2007年8月～2008年10月采用wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病患者31例，随访时间6～18个月，现将初步结果报告如下。

　    1  材料和方法

 　   1.1  一般资料

   　 31例腰椎退行性疾病患者，男17例、女14例；年龄23～58岁，平均39.2岁。单独采用wallis棘突间动态稳定系统19例，其中腰椎间盘突出症15例（l4、512例、l3、42例、l4、5和l3、4双节段1例），腰椎管侧隐窝狭窄3例（均为l4、5），腰椎轻度不稳1例（l4、5）；wallis棘突间动态稳定系统结合固定融合12例，均为固定融合节段顶端相邻节段手术时已存在间盘明显退行性改变患者，其中l2、31例、l3、43例、l4、56例、l3、4和l4、5双节段2例。所有患者均经持续3个月以上正规保守治疗无效，无重度骨质疏松、无心理精神障碍、身体状况无手术禁忌。

　    第2代wallis系统由棘间垫、捆绑带、锁扣和标志曲环四部分组成，棘间垫和锁扣材料为聚醚醚酮（polytheretherketone,peek），材料具体性能文献描述已多，不再赘述，棘间垫有8、10、12、14、16五种型号供选择。

　　1.2  手术方法

   　 全麻后俯卧位，后正中入路，保护wallis植入节段棘上韧带完整，剥离两侧骶脊肌显露腰椎后路结构，将棘上韧带从待固定节段上下棘突上剥离并向侧方拉开，切除棘间韧带，修整上下棘突相对缘，椎板与棘突连接处若存在增生隆起需修平，巾钳维持上下棘突适当牵开状态下选择合适型号的试模（牵开力度以维持该节段黄韧带平整为准），植入棘突垫，将两端捆绑带分别穿过上下节段棘间韧带后固定于棘间垫上，加压锁紧捆绑带，棘上韧带复位缝合固定于棘突上。中央型间盘突出后纵韧带完整者，无需切除间盘；侧方间盘突出压迫神经根者，需先行相应节段椎板开窗髓核摘除、神经根管充分减压后再进行wallis植入；腰椎管侧隐窝狭窄者，行两侧神经根管充分减压后再进行wallis植入；结合固定融合的病例，先行椎弓根螺钉植入、相应节段减压，注意保留顶端足够量的棘突和椎板，随后进行顶端节段wallis植入，最后进行椎弓根系统纵棒植入及后外侧融合，若先进行椎弓根系统纵棒植入，有时影响wallis植入操作。

　　1.3  疗效评估

  　  术前、术后疼痛评估采用vas（visual analogue scale）疼痛10分法；术后功能判定根据中华医学会骨科分会脊柱外科组手术疗效标准［4］，优：手术前症状缓解，腰椎、下肢活动以及神经功能恢复正常，并恢复原工作和生活；良：手术前症状基本缓解，腰椎、下肢活动及神经功能部分恢复，基本恢复正常的工作和生活；可：手术前症状部分缓解，腰椎、下肢活动及神经功能部分恢复，不能坚持正常工作；差：治疗无效或症状加重，有关症状无改善。

　　1.4  影像学评估

    　术前、术后2周，3、6、12、18个月拍摄腰椎正、侧及屈、伸动力位片，观察wallis系统固定有无松动，椎间高度维持情况。部分患者术后6个月以上行mri检查，了解wallis植入节段椎间盘病变恢复变化情况。

　　1.5  统计学分析 

　　术前术后疼痛vas评分采用均数±标准差，通过spss 11.0统计软件进行配对t检验，p<0.05差异有统计学意义、p< 0.01差异有显著统计学意义。

 　   2  结果

　　2.1  临床疗效

  　  所有病例手术均按计划顺利完成。单独采用wallis系统治疗的19例患者：平均手术时间（75±22） min，wallis平均植入时间（23±8） min，术中平均失血量（150±60） ml；wallis系统结合固定融合的12例患者：平均手术时间（140±45） min，wallis平均植入时间（18±6） min，术中平均失血量（350±100） ml。所有患者伤口均一期愈合拆线。术后随访6～18个月，平均（10±3.6）个月，所有患者术后症状和体征均有不同程度改善：术前1 d、术后2周及末次随访疼痛vas评分分别为：7.9±2.0、2.6±1.2和1.7±0.8，术后2周及末次随访疼痛vas评分较术前明显下降（p=0.000 < 0.01）；末次随访疼痛vas评分较术后2周也有下降（p=0.031<0.05）；术后末次随访功能恢复优良率94.4% 。

　　2.2  影像学评估结果

  　  随访中所有病例均未发现wallis系统移位、松动及棘突骨折等情况；末次随访患者对手术的整体满意度为93.5%，典型病例见图1、2。

   　 3  讨论

　　3.1  腰椎动态固定的理论基础

   　 腰椎脊柱融合术治疗腰椎退行性疾病所致下腰痛的基本理念在于：腰椎退变导致不稳定，不稳定导致机械性腰痛，通过融合固定病变节段消除不稳定，从而达到解除腰痛的目的。然而，临床治疗结果并非如此，腰椎内固定融合率已达90%以上，但临床疗效却没有相应提高，整体满意率仅30%［5］。而且随着腰椎固定融合术的广泛开展和对患者的长期随访，融合相邻节段退变加剧已逐渐为脊柱外科医生认可和重视，动态固定理念（非融合技术）随之诞生。动态固定只对腰椎固定而不融合，通过改变运动节段承载负荷的方式、限制不稳定节段的运动范围，使运动节段的应力传导模式恢复接近正常，使早中期退变的椎间盘有自发修复的可能，进而缓解疼痛。动态固定保留了病变节段一定的活动能力，减少了对相邻节段应力和运动的影响，可能会避免或延缓邻近节段病的发生［6］。尽管目前还没有量化评估动态固定限制不稳节段运动范围的标准，但动态固定的理念和方法已为大多脊柱外科医生所接受，临床应用日益增多，人工椎间盘、人工髓核、弹性椎弓根系统和棘突间稳定系统等动态固定的方法和技术初步临床效果令人可喜，进一步的临床和基础研究正在深入展开。

　　3.2  wallis棘突间动态稳定系统特点及适应证

 　   wallis棘突间动态稳定系统是临床最早应用的动态固定之一，由法国医生jacques sénégas设计并率先用于临床。wallis系统主体由高分子材料peek制成，在棘突间形成一个“漂浮”装置，起到撑开作用，可分担椎间盘和关节突关节部分负荷，通过上下棘突间的捆绑带的有限伸缩限制植入节段过度屈伸、降低了棘突间和关节突关节的压应力，同时保留了相应节段一定范围的活动度。避免过度运动导致退变加速和失稳，缓解腰痛症状，同时避免融合对邻近节段的影响。jacques sénégas等多中心术后10年以上长期随访研究结果表明：wallis系统能有效预防和治疗腰椎退行性变，减少相邻节段退变及其引起的下腰痛。目前，wallis系统适用的腰椎退行性疾病包括：（1） 巨大的椎间盘突出切除术后导致椎间盘物质丢失；（2）椎间盘突出术后复发；（3）单纯椎管狭窄；（4）融合部位相邻节段的椎间盘退变性疾病；（5）单纯的modic i 型终板退变导致的慢性下腰痛［1］。

　　3.3  笔者体会

　    通过本研究31例wallis系统植入患者术中操作和早期随访结果分析，笔者有如下体会：（1）创伤小、操作简便：wallis系统植入仅需剥离手术节段两侧骶脊肌、切除棘间韧带、修整植入间隙相邻棘突缘，手术出血少、耗时短，本研究中单独wallis植入病例安装wallis系统平均时间（23±8） min、wallis系统结合固定融合病例wallis植入平均时间仅（18±6） min，随着技术熟练，植入时间可进一步缩短。wallis系统几乎无学习曲线期，对手术配套设备无特殊要求，把握适应证后该技术可快速普及；（2）安全、翻修容易：wallis系统植入对后路脊柱正常结构破坏很小，无需植入椎弓根螺钉，将术中损伤神经根的可能降至最低。sénégas等长期随访也发现内植物松动、移位、间盘复发等情况，翻修时，由于初次手术保留了脊柱后路结构，无论是更换wallis系统或行融合手术，均安全容易［1、7］。本研究中围手术期未发现明显并发症，随访中暂未发现wallis系统移位、松动及棘突骨折等情况；（3）对单纯椎管狭窄的患者，wallis系统通过植入间隙适度的撑开、限制手术节段的后伸，一定程度扩大了椎管和神经根管，并有效的防止植入间隙的椎管和神经根管在腰椎后伸运动过程中发生狭窄，从而缓解患者症状。

 　   总之，如何解决腰椎退变和不稳后的稳定性重建、保留治疗节段椎间的正常活动度，同时还能最大限度地减少固定所引起的并发症，是临床治疗腰椎退变引起的腰痛及不稳定的研究方向和目标。wallis棘突间动态稳定系统或结合固定融合方法治疗腰椎退行性疾病简便安全，初期随访疗效良好，为腰椎退行性疾病的治疗增加了一种全新的治疗选择。进一步的随机、对照、前瞻性的临床研究将对wallis系统治疗腰椎退行性疾病的适应证及治疗效果提供科学的依据和结论。

【参考文献】
  　　［1］sénégas j, vital jm, pointillart v,et al.long-term actuarial survivorship analysis of an interspinous stabilization system［j］. eur spine j, 2007,8:1279-1287.

　　［2］迟大明,朱悦. 非融合固定在退行性腰椎疾病中的应用［j］.中华骨科杂志,2005,10: 622-624.

　　［3］林阳,李锋,陈安民.棘突间动态稳定系统治疗腰椎间盘突出症的早期观察［j］.生物骨科材料与临床研究,2008,5:12-14.

　　［4］俞兴，徐林，毕连涌，等.腰椎后外侧融合应用纳米晶胶原基骨材料初步效果分析［j］.中国矫形外科杂志,2005,8:586-588.

　　［5］fisher cg, sahajpal v, keynan o,et al.accuracy and safety of pedicle screw fixation in thoracic spine trauma ［j］.j neurosurg spine，2006,6:520-526.

　　［6］wiseman cm, lindsey dp, fredrick ad,et al.the effect of an interspinous process implant on facet loading during extension［j］.spine,2005,8:903-907.

　　［7］lafage v, gangnet n, sénégas j,et al.new interspinous implant evaluation using an in vitro biomechanical study combined with a finite-element analysis［j］.spine, 2007,16:1706-1713.