手术结合术后放疗治疗脊柱孤立性浆细胞瘤
【关键词】 孤立性浆细胞瘤 脊柱 手术
【摘要】 ［目的］探讨手术结合术后放射治疗方法治疗脊柱孤立性浆细胞瘤的疗效。［方法］回顾性分析经手术病理检查证实的5例脊柱孤立性浆细胞瘤病人经手术结合术后放射治疗的疗效。［结果］随访12～40个月，病人获得完全恢复，均无复发迹象。［结论］手术结合手术后放射治疗是治疗脊柱孤立性浆细胞瘤的优良方法。
【关键词】 孤立性浆细胞瘤 脊柱 手术
浆细胞瘤是起源于b淋巴细胞的恶性肿瘤，分为多发性骨髓瘤(mm)、孤立性骨浆细胞瘤(spb)、髓外浆细胞瘤(emp)和浆母细胞肉瘤等。其中，spb和emp统称孤立性浆细胞瘤(sp)，发病率约占mm的2%。发生于脊柱的孤立性浆细胞瘤更为罕见，人们对其治疗、预后的认识还存在分歧。本文报告5例发生于脊柱的孤立性浆细胞瘤病例，经联合应用手术及术后放射性治疗的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
对本院2002年1月～2008年6月期间收治的5例发生病理骨折的脊柱孤立性浆细胞瘤病例，经联合应用手术及术后放射性治疗的效果进行回顾性分析。wwW.11665.cOm其中男3例，女2例；年龄31～68岁，平均49.4岁，病程2～25个月，平均13.4个月。1例病变位于颈椎，1例位于胸椎，3例位于腰椎（见表1）。病例入选标准同孤立性浆细胞瘤的诊断标准。病椎附近的疼痛是本组病例的一个共同首发临床表现。早期多为隐痛，逐渐加重并伴有脊髓、神经根受累的症状和体征，其中1例发生隐痛后2 d出现病理骨折引起神经损伤。
1.2 术前检查及化验
所有病人术前进行血常规、血、尿本-周蛋白检查以及骨髓穿刺检查，排除多发性骨髓瘤。术前进行常规x线片、ct、mri及核素骨扫描检查。影像资料显示所有病例均累及椎体，3例出现病理性骨折并椎体后壁出现破裂，多数病例累及椎弓。在x线片上椎体多呈现“溶骨性肥皂泡”改变（图1），而ct检查显示椎体溶骨性破坏，累及整个椎体，可见多个分隔（图2），在mri上可见几乎累及整个椎体的不均信号，多数有向后突入椎管的软组织影（图3）。核素骨扫描显示椎体单发的放射性浓集（图4）。
1.3 手术及放疗
所有病人均于气管插管全麻下行手术治疗。手术方式为颈椎和胸椎肿瘤行椎体前路肿瘤“蛋壳”技术切除减压取髂骨钛网钢板融合内固定术，在腰椎行椎体前后路肿瘤切除椎管减压植骨融合内固定术。术中所见情况见表2，肿瘤组织留送病理。术后常规应用抗生素3 d，并置引流管3 d，无明显血性液体流出后拔除。术后6～10 d行x线片复查显示内固定位置良好（图5），术后10～12 d拆除缝线后行放射治疗，放射治疗程式见表3。表1 5例脊柱孤立性浆细胞瘤病人临床表现病例性别年龄（略）表2 5例脊柱孤立性浆细胞瘤病人术中所见病例性别年龄（略）表3 5例脊柱孤立性浆细胞瘤病人放疗情况病例性别年龄（略）
2 结果
5例病人手术均顺利，肿瘤切除彻底，术中麻醉满意，平均出血量为780 ml，术后病理切片显示为浆细胞瘤（图7）。所有病例均无大血管、神经损伤及感染等并发症发生。术后病人神经症状得到不同程度恢复，其中3例完全恢复。经8～78个月随访，无转化为多发性骨髓瘤病例，无复发。
3 讨论
3.1 孤立性浆细胞瘤（sep）的临床表现
文献［1、3］报道sep多发于年龄较小的男性，并且,多累及椎体。就诊主述常为病椎附近的疼痛，如椎体骨质破坏不严重没有引起病理骨折或者肿瘤未突破椎体界限均不会有神经系统受损的症状。由于此病常导致病理骨折，所以对于脊柱及附近部位的疼痛,应予重视并检查,这样可以尽早明确病情,防止严重脊柱脊髓损害的出现。
3. 2 sep的影像学表现
目前,国内外关于sep的影像学诊断报道不一。多数报道为单发、膨胀性、不规则骨破坏,破坏区通常较大,边缘锐利清晰,呈囊样,其中有粗糙或细小骨性间隔,如皂泡或蜂窝状,骨皮质膨大变薄,无明显骨膜反应。文献中亦提及较大的分隔多房状病变为本病ｘ线特点［1、2］。虽然x线平片、ct、mri观察的侧重点不同，但都对sep有较高的阳性检出率； ct或mri由于能清晰地显示病变的形态和病灶范围,从而对手术方案的确定和放疗范围的划定亦有着重要的指导意义。
3.3 sep的诊断标准
对骨的孤立性浆细胞瘤,国内外诊断标准基本一致。孤立性浆细胞肿瘤的诊断除瘤细胞具备浆细胞分化表型外，还必须排除浆细胞的系统性疾病(多发性骨髓瘤和浆细胞性白血病)。 推荐的诊断标准为［3、4］：①骨的局灶性浆细胞病变经全身骨骼检查证实；② 骨髓穿刺浆细胞<5%；③ 无浆细胞病变引起的贫血、高钙血症和肾脏损害；④尿或血中单克隆免疫球蛋白不高；⑤mri扫描无脊柱病变；⑥孤立性病变在6个月内无变化。本组病人椎体肿瘤相关免疫组化指标阳性，多部位骨髓穿刺显示髓内浆细胞<5%，表明瘤细胞具有浆细胞分化表型，全身检查包括脊柱、骨盆及股骨等均未发现病损，术后8～98个月随访未发现身体其他部位相似病损，所以诊断为孤立性浆细胞瘤是明确的。
3.4 sep的治疗
放疗是针对sep通常选择的治疗方法之一，多数作者认为单纯放疗即可获得满意的疗效。放疗后局部控制率可达79% ～100% ，10年总生存率达50%～100%，但对剂量和范围的应用存在较大分歧［1、3］。目前多数学者认为对于脊柱肿瘤以局部放疗为主，但是对于肿瘤引起的脊柱病理性骨折、脊柱不稳及继发的脊髓、神经根损害，外科手术能够起到解除脊髓、神经根压迫，进行肿瘤切除减压植骨融合内固定可以起到稳定脊柱及缓解疼痛的作用，同时还能切取肿瘤组织进行病理检查明确诊断。手术方式上可行前路手术切除肿瘤、椎管减压、植骨融合内固定；合并附件病变可行前后路肿瘤切除植骨融合内固定术。手术后如果病理结果证实为sep，合并进行30～44 gy剂量的放射治疗是一种良好的治疗sep的综合治疗方式。
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