【摘要】 目的 探讨直肠内充气ct在直肠癌诊断和临床分期中的意义。方法 回顾性分析52例经手术病理证实直肠癌患者的直肠内充气ct表现，评价直肠内充气ct在直肠癌诊断和临床分期中的价值。结果 直肠内充气ct患者直肠及乙状结肠充分扩张，包绕直肠周围脂肪密度结构，与相对较高密度的肠壁及极低密度肠腔对比清晰。直肠内充气ct对直肠癌tnm分期总的准确率为84.6%(44/52)，t 分期的准确率为 90.4%(47/52),n 分期的准确率为 86.5%(45/52), m 分期的准确率为98.7%(51/52)。结论 直肠内充气ct能够清晰显示直肠癌的大小，形态，浸润深度，淋巴结转移情况，与周围器官关系及远处转移情况，获得清晰的直肠系膜影像学特征。直肠内充气ct与tnm病理分期有较高的一致性，是直肠癌术前诊断与临床分期的重要方法。
【关键词】 直肠肿瘤; 肿瘤分期; 体层摄影术; x线计算机
the significance of computed tomography with rectal inflation of gas in the diagnosis and clinical staging of rectal tumor
li wei, liu kesheng， han minghong. department of general surgery, jiaonan economic and technological development zone hospital, jiaonan 266400, china
[abstract] objective to evaluate the significance of computed tomography(ct) with rectal inflation of gas in the diagnosis and clinical staging of rectal tumor.methods ct with rectal inflation of gas was performed on 52 cases of rectal cancer which were confirmed by surgery pathology were investigated retrospectively. results the overall accuracy rate of rectal cancer tnm staging was 84.6 (44/52). the accuracy of t, n and m was 90.4% (47/52), 86.5% (45/52) and 98.7% (51/52), respectively.conclusion ct with rectal inflation of gas can clearly show the size, shape, depth of invasion, lymph node metastasis, the relationship with the surrounding organs and distant metastasis, imaging features of the mesorectum. ct with rectal inflation of gas have a higher consistency with tnm staging, and it is an important method for preoperative staging for rectal cancer.
[key words] rectal neoplasms; neoplasm staging; computed tomography
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,在我国占肿瘤死亡的第5位。www.11665.CoM直肠癌的预后与肿瘤在直肠系膜内浸润的程度以及能否根治性手术切除密切相关。全直肠系膜切除术( tme) 的实施明显降低了直肠癌的局部复发率,改善了病人预后[1,2]。tme 要求准确地进行术前分期以明确肿瘤位置、大小、局部浸润深度及转移情况,从而指导制定合理的手术方案。常规ct检查时，直肠总处于闭合或半闭合状态，难以清晰显示肿瘤与周围器官的关系，以及直肠系膜的形态。而直肠内充气ct可以弥补上述不足。本研究的目的在于通过和手术病理结果对照分析,评价直肠内充气ct在直肠癌诊断和分期中的应用价值,为直肠癌的术前分期提供较为科学的理论依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2006年5月至2008年7月经手术病理证实52例直肠癌患者的直肠内充气 ct 资料，其中男30例，女22例，年龄28～72岁，平均约62岁。均于检查后一周内手术。
1.2 检查方法 采用ge公司lightspeed 16层螺旋ct，层厚5 mm，螺距0.938∶1，扫描范围自膈顶至肛缘。ct检查前进行肠道准备，无肠道梗阻者口服硫酸镁50 g，或清洁灌肠，有不完全肠梗阻患者予以清洁灌肠，检查前10 min肌注6542 10 mg 使肠道平滑肌保持舒张状态，保持膀胱充盈，不口服对比剂。检查时患者取侧卧位或俯卧位，经直径1.0 cm自制人工肛管向直肠内充气1000～1500 ml，以患者腹胀能耐受为度，然后夹闭或拔除人工肛管进行ct扫描。
1.3 ct 分期标准 参照国际抗癌联盟(union international contre lecancer,uicc) 制订的最新病理分期标准[3]，制定结直肠癌ct 分期标准为:t1期:肠壁增厚≥0.6 cm ,局限于内层,明显强化;或肠壁内缘有隆起肿块,强化明显,肠壁无增厚、无挛缩变形,肠腔无狭窄;t2 期:肠壁局限性增厚≥0.6 cm ,外缘光整,外周脂肪清晰,肠壁有挛缩变形,肠腔无明显狭窄; t3 期:肠壁局限性增厚≥0.6 cm,侵及外层,肠腔可有狭窄,外周脂肪密度增高、模糊,但无周围脏器及组织累及;t4 期:病灶突破肠壁外层,肠壁有明显增厚变形或肠腔狭窄,直肠壁外层毛糙不规则，甚至有结节样改变，侵及周围器官。n0 期:无可视区域淋巴结,或见淋巴结肿大而强化不明显;n1期:有1～3个可视区域淋巴结(直径> 3 mm),n2期:4个或4个以上可视区域淋巴结(直径> 3 mm),m0期:未发现远处转移;m1期:发现远处转移。
1.4 资料分析 以手术病理为标准,统计直肠内充气ct 检出结直肠癌的敏感性及tnm 的准确性。
2 结 果
52例患者均顺利完成直肠内充气ct，肠道准备满意，充气1000～1500 ml，均能保留至检查结束。直肠及乙状结肠全部充分扩张，肠腔内空气密度极低，与包绕直肠周围的较低脂肪密度结构和相对较高密度的肠壁对比清晰(图1)。尤其在肠腔充分扩张状态下，特征更为显著。肿瘤的形态，大小，范围，浸润深度，淋巴结大小及其与周围组织器官的关系均得以清晰显示(图2图3)。对52例直肠癌患者进行病理分期，直肠内充气ct病理分期与术后直肠癌tnm分期完全一致共44例，准确率为84.6%(44/52)，t 分期的准确性为 90.4%(47/52),n 分期的准确性为 86.5% (45/52), m 分期的准确性为98.7%(51/52)。(表1)表1 直肠内充气ct与病理tnm分期结果对照表
3 讨 论
3.1 全直肠系膜切除术的意义 目前直肠癌治疗仍以手术治疗为主。heald等提出全直肠系膜切除术(tme)这一概念，认为直肠系膜内存在着直肠癌细胞巢,直肠系膜内肿瘤细胞的残留是术后局部复发的重要原因之一[4],因此要求在直视下根治性切除直肠系膜及周围系膜组织，减少直肠系膜内残存肿瘤复发的机会，提高了生存率。
3.2 直肠内充气ct检查技术 良好的肠道准备 ①清洁肠道，口服泻药或清洁灌肠，尽量避免灌肠，减少肿瘤转移机会。②肠腔内应用空气作对比剂。③应用低张药物。直肠内充气ct方法简单有效，病人能够耐受，并能够获得极佳的直肠系膜影像学图像。
3.3 直肠内充气ct对直肠癌分期诊断的价值 ct 诊断直肠癌的主要表现是肠壁的不规则增厚，肠腔狭窄，肠腔内肿物等。为了清晰显示病变，检查时必须保持肠腔清洁，肠腔充分扩张，同时尽量保持膀胱充盈状态。angelelli等[5]提出以水作为对比剂，提高了直肠癌病理分期准确率[6]。但是肠腔低密度与肠壁及直肠系膜对比效果稍差，并且患者不容易难受，且注水增加癌细胞种植转移的机会，并且患者有提肛反射，ct图像表现肠壁增厚，易造成假阳性结果。
在本研究中，52例患者均以空气作为对比剂，患者耐受良好，直肠及乙状结肠全部充分扩张，肠腔内空气密度极低，与包绕直肠周围的脂肪密度结构和相对较高密度的肠壁对比清晰。直肠系膜在直肠充气情况下显示清晰，盆筋膜脏、壁两层易于辨认，并且可以获得气相重建图像，能够了解肿瘤在直肠黏膜下，浆膜 及腔外的情况，清晰显示肿瘤的大小，形态，浸润深度，淋巴结转移情况，与周围器官关系及远处转移情况。本研究中，直肠内充气ct对直肠癌tnm病理分期总的准确率为84.6%(44/52)。t 分期的准确性为 90.4%(47/52),n 分期的准确性为 86.5% (45/52)。上述结果有利于临床医师术前对患者病情做详细准确的评估，明确肿瘤大致病理分期，制定合理手术方案，同时术中操作更加具有针对性。因此，本研究认为术前进行直肠ct检查时，空气是一种理想的腔内对比剂，患者能够耐受，并且得到极佳的直肠系膜图像，能够清晰显示直肠系膜形态及评估肿瘤临床病理分期，直肠内充气ct检查可以作为直肠癌病人常规术前检查。
【参考文献】
[1]grabbe e , lierse w, winkler r. the perirectal fascia : mor2phology and use in staging of rectal carcinoma[j].radiology ,1983 ,149 :241.
[2]姚学清，欧阳植安，卿三华，等.影响直肠癌全直肠系膜切除术预后因素[j].中国临床解剖学杂志,2005,(05):101103.
[3]rvathyb ,paul m ,ronelle a,et al .imaging in the diagnosis,staging,and followingup of colorectal cancer[j]. ajr,2002,179:3.
[4]heald rj. chir m; karanjia ns.results of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg ,1992,16：848.
[5]angelelli d,macarizi l ;lupo l,et al,rectal carcinoma,ct staging with water as constrast medium[j].radiology ,1990,177：511514.
[6]管生，高剑波，李荫太，等.低张水灌肠螺旋ct扫描对大肠癌的术前分期研究[j].中国放射学杂志.2001,35:262.
