作者：王庆华 周希环 郭丽芳 张丽 张雪雁 

【关键词】  双腔t形管；老年患者； 胆道术后； 肠内营养

    胆道疾病患者由于胆汁的排泄、利用障碍、消化、吸收功能受到不同程度影响，大部分老年患者存在不同程度的营养不良, 术后营养状况进一步降低, 术后早期行肠内营养支持，可以为老年患者提供充足而全面的营养［１］。目前临床上常用的肠内营养途径为鼻十二指肠或空肠置管，而经鼻置管因管道刺激咽喉部容易引起咳嗽、咽部疼痛、恶心等不适，患者往往不能耐受或不愿接受［２］。根据胆道手术患者需要放置t形管支撑、引流这一治疗特点，双腔t管为自行设计制作,外管放于胆总管内,引流胆汁,内管置于空肠上段,滴注营养液,临床应用90例,患者营养状况明显改善,无术后并发症，现报告如下。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料  选择我院肝胆外科2004年2月—2006年12月住院的胆道疾病老年患者90例作为研究对象，其中男46例，女44例，年龄60～76岁，平均年龄（65.2±9.6）岁。wwW.11665.COM病种有肝内外胆管结石29例，胆管癌26例，壶腹癌24例，重症胆管炎11例。其中行胰十二指肠切除消化道child重建术25例，胆总管十二指肠吻合术23例，胆总管空肠roux-y吻合术22例，胆总管切开取石20例。使用双腔t形管行肠内营养的45例为实验组，使用空肠置营养管行肠内营养的45例为对照组，两组在年龄、性别、疾病、手术方式等方面均无显著性差异(p＞0.05)，见表1。
    1.2  方法
    1.2.1  双腔t形管的制作、放置方法［3］ ：取普通乳胶t管( f24～f26 号)1根,修剪短臂，距长臂末端10 cm处剪一小侧孔，另取直径0.2～0.3 cm、长50～90 cm 的硅胶管1根，一端剪2～3个侧孔，将该端经t管长臂上的侧孔插入t管腔内，从t管短臂表1  两组病人一般资料穿出，外露30～50 cm(该长度可根据情况适当调整)，制成肠内营养用的双腔t管，t管为外管，硅胶管为内管。手术中完成胆道手术主要操作步骤后，外管短臂放于胆总管内，内管依据不同胆道手术方式放于十二指肠或空肠内：胆总管切开取石术，内管经十二指肠乳头插入十二指肠或空肠内；胆总管十二指肠吻合术，内管经胆管十二指肠吻合插入十二指肠远端或空肠内；胆总管空肠roux-y 吻合术，内管经胆管空肠吻合及桥袢空肠插入空肠-空肠吻合口下20～30 cm；胰十二指肠切除消化道child重建术，内管经胆管空肠吻合口、输入袢空肠、胃空肠吻合口插入输出袢空肠内20～30 cm，胃管放于输入袢内。术后双腔t管外管接引流袋引流胆汁，内管备行肠内营养。
    1.2.2  空肠营养管的放置方法：取直径0.2～0.3 cm、长50～90 cm 的硅胶管1根，一端剪2～3个侧孔，手术中完成胆道手术操作步骤后，于空肠距吻合口30 cm以下处取一切口，置入硅胶管，外端由腹壁戳孔引出，并用缝线固定于腹壁。
    1.2.3  使用方法：90例老年患者均于手术后20～24 h内开始进行肠内营养，实验组使用双腔t形管行肠内营养，对照组使用空肠营养管行肠内营养。营养液为能全素（430 g/听，荷兰纽迪希亚公司上海代表处），起始浓度5%，速度20～30 ml/h，用量200～500 ml/d，根据病人的耐受情况逐步增加浓度及用量，3～5 d后可增至患者所需营养量(20%能全素1 500～2 000 ml/d，6 225～8 300 kj/d)，遵守循序渐进的原则, 浓度从低到高、用量由少到多、速度由慢到快。每次输注前、后用20 ml生理盐水或温开水(40℃左右) 冲洗营养管，输注过程中每隔4 h冲洗1次，保持营养液输入通畅；营养泵控制速度和总量，输液加温仪控制营养液温度在38～42℃；胆汁、胰液回输速度为30～40滴/分。所有操作由临床营养中心专职护师完成，严格遵守操作规程和技术操作原则进行。
    1.3  观察指标  ①观察使用肠内营养期间两组老年患者腹痛、腹胀、腹泻、营养管堵塞等肠内营养的常见并发症及胆瘘发生情况。②记录达到肠内营养最大使用量及过度所需时间、肛门排气时间。③检测手术前1 d及术后第1、7天外周静脉血清白蛋白（alb）、前清蛋白(pa)、转铁蛋白(tfn)水平。④t管引流情况：引流量、颜色、性质。
    1.4  统计学方法  计量资料以x±s表示并进行t检验；计数资料用百分率表示，行卡方检验。采用spss13.0版软件包进行统计分析，p＜0.05为有统计学意义。
    2  结果
    2.1  并发症情况  在使用肠内营养期间，两组老年患者无1例死亡，无误吸发生，并发症以腹胀发生率较高，其次为腹痛、腹泻、营养管堵塞等。两组老年患者常见并发症发生率差异无显著性统计学意义（p＞0.05），见表2。表2  两组老年患者常见并发症发生情况
    2.2  两组老年患者肠内营养最大使用量及过渡所需时间、术后肛门排气时间  实验组病人最大使用量为20%能全素2 000 ml/d，最小使用量20%能全素800 ml/d,过渡所需时间最短4 d，最长8 d；对照组病人最大使用量为20%能全素2 000 ml/d，最小使用量20%能全素600 ml/d,过渡所需时间最短3 d，最长9 d。在使用肠内营养期间并发症发生率越高，患者耐受的肠内营养总量越小(20%能全素600～1 000 ml/d)，达到全量的时间越长，术后肛门排气时间较晚，反之，可耐受的肠内营养总量越大,过渡到全量所需的时间越短，术后肛门排气时间较早。两组病人肠内营养最大使用量及过渡所需时间、术后肛门排气时间无明显差异（p＞0.05），见表3。表3  两组老年患者肠内营养最大使用量及过渡所需时间、术后肛门排气时间比较
    2.3  营养相关指标  两组老年患者的血清alb、pa、tfn在肠内营养支持后均显著升高（p＜0.05），两组间无显著差异，见表4。表4  两组老年患者营养相关指标比较注：术前与术后第7天比较，﹡p＜0.05

   2.4  所有老年患者t管引流通畅，均按计划顺利拔管。实验组有4例病人分别在应用肠内营养第3、4 天出现t管有营养液引出，但未出现反流性胆管炎表现，经减慢营养液输注速度后恢复正常。
    3  讨论
    营养支持是新世纪现代外科领域的重大进展,对于改善老年患者的营养状况,提高患者的存活率有重要作用。近年来,随着营养支持研究的进一步发展,人们逐渐认识到肠内营养可维持粘膜细胞的正常结构,维持肠道固有菌群的正常生长,刺激消化液及胃肠道激素的分泌,促进肠蠕动,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程,同时由于肠内营养有助于维护肠粘膜结构与功能,降低细菌移位和应激后的高代谢,因而较肠外营养更能促进机体恢复和切口愈合，降低老年患者的感染率。因此“当肠道能工作,且能安全使用时,使用它”已成为当前选择营养支持途径的格言［4］。据报道［5］,老年人家庭居住者营养不良发生率达5%～10%,住院或老人院居住者达30%～60%，老年患者营养状况尚未得到普遍重视, 营养不良导致老年患者的免疫功能降低，感染率、并发症发生率和死亡率增高，老年患者的住院日延长，住院费用增加,给家庭和社会造成巨大的经济负担。胆道疾病老年患者大部分存在不同程度的营养不良，术后营养状况进一步降低，导致组织抗感染能力及组织修复能力下降, 并发症的发生率增高，术后早期行肠内营养可以为老年患者提供充足而全面的营养，满足患者机体能量代谢的需要，促进康复。
    t形管是胆道外科最常用的引流管，置普通t形管行胆道引流时,由于t形管结构和胆道解剖特点所限，不主张常规行胆道冲洗,因为可增加胆道压力,易诱发胆瘘和增加胆道感染机会。选择对患者侵入小、简单安全的方法是置管的重要原则。目前国内临床上常用的肠内营养途径为鼻十二指肠或空肠造口置管，而经鼻置管因管道刺激咽喉部而引起咳嗽、咽部疼痛、恶心等不适，长期放置后可引起鼻粘膜糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等并发症［6］，患者往往不愿接受；对胆道疾病老年患者，在手术过程中做胃或空肠造口，不仅延长手术时间，而且增加了创伤［7］。应用自制双腔t形管放置简单，使用方便，对患者无额外创伤。由于手术后正常的解剖生理结构发生了改变，在肠道功能恢复初期，营养液输入速度过快可发生反流，t形管有营养液引出，经减慢营养液输注速度后可恢复正常［8］，在输入过程中要遵守循序渐进的原则，逐渐增加浓度、速度和用量，注意观察t形管引流液的性质、颜色和量的变化，并做好记录。
    本研究结果表明，对胆道疾病术后老年患者经双腔t形管行肠内营养在患者腹痛、腹胀、腹泻、营养管堵塞、胆瘘等并发症发生率［9］、达到肠内营养最大使用量及过渡所需时间、肛门排气时间、术后相关营养指标与空肠营养管行肠内营养差异均无显著性统计学意义，双腔t形管具有引流、冲洗、肠内营养及留置支架等多种用途［10］,取材容易,操作简便,值得临床推广使用。
【参考文献】
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［2］ 周希环，燕爱凤，王凤.自制双腔t形管在胆道术后行肠内营养的应用及护理［j］.中国实用护理杂志，2006，22（11c）：22-23.

［3］ 高岩，赵鸣雁，安群.危重患者早期肠内营养相关并发症分析［j］.中国综合临床，2004，20（2）：126-127.

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［5］ 赵波, 金龙标. 老年胆道t管放置及术后处理［j］. 华人消化杂志, 1998，6(特刊7):362-363.

［6］ 陈强谱, 边风国, 裴象昌，等. 双腔t管的应用体会［j］. 中国普通外科杂志, 1994，3（1）:50-51.

［7］ 陈强谱, 边风国, 裴象昌, 等. 胆道术后肠内营养置管方法的改进［j］. 中国临床营养杂志, 1994,2（2）:87-88.

［8］ 陈强谱, 边风国, 裴象昌,等. 胰十二指肠切除术后经双腔t管胃肠道营养的体会［j］. 实用外科杂志, 1993,13（3）:159-160.

［9］ muntians sa, pererva an. bile viscosity study as a precursor to stone formation［ｊ］.klin khir, 1999,9（1）:17-19.

［10］ 陈强谱, 欧琨, 边风国,等. 重症急性胆管炎术后经双腔t管行胆道冲洗的临床观察［ｊ］. 肝胆外科杂志, 1999，7（1）:39-41.