【摘要】 目的 比较痔上黏膜环切钉合术(pph)、pph+部分外痔切除和单纯外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果。方法 对300例痔上黏膜环切钉合术(pph)、pph+部分外痔切除和单纯外剥内扎术组的疗效进行比较研究。结果 通过对手术时间、疼痛程度、住院时间、病人满意度等进行比较观察，发现pph+部分部分外痔切除治疗环状混合痔优势明显。结论 pph+部分外痔切除是治疗环状混合痔的主要治疗方案。
【关键词】 pph术； pph+部分外痔切除；单纯外剥内扎术；环状混合痔
痔上黏膜环切钉合术 (pph)作为治疗重度痔的新技术，于1999年引进中国并被迅速推广，成为临床治疗重度痔的常规手术之一，但其对环状混合痔的外痔部分治疗并不令人满意。我院肛肠外科自1999年7月以来，分别采用pph术、pph+部分外痔切除和单纯外剥内扎术治疗ⅲ—ⅳ度环状混合痔350例，各取100例进行比较研究，总结如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组300例，均为我科(1999年7月至2007年10月）收治的住院病例，分pph术、pph+部分外痔切除和单纯外剥内扎术3组。 pph组100例，男55例，女45例，年龄25～55岁，平均45.5岁，其中ⅲ期、ⅳ期痔分别为51例和49例；pph+部分外痔切除组100例，男54例，女46例，年龄25～56岁，平均45.6岁，其中ⅲ期、ⅳ期痔分别为50例和50例；单纯外剥内扎术组100例，男55例，女45例，年龄24～57岁，平均45.9岁，其中ⅲ期、ⅳ期痔分别为52例和48例。wwW.11665.cOm组资料无明显差异，具有可比性。
1.2 器械 采用美国强生公司的肛痔吻合器或者国产一次性肛痔吻合器。
1.3 手术方法 pph组：术前肠道准备同一般肛门手术，全部病例均采用腰麻或硬膜外麻醉，折刀位，肛门会阴部常规消毒 (女性患者同时作阴道消毒)。放入肛管扩张器 (cad33)，肛周12、3、6、9点各固定一针，取出内芯，通过cad33将肛镜缝扎器(psa33)置入，在齿状线上3.5～4.5 cm，通过旋转psa33将直肠黏膜缝扎作两个或一个荷包，退出psa33kj。将张开到最大限度的33 mm吻合器(hcs33)头端伸入到环扎处上端，荷包打结，用st100通过hcs33的孔道将荷包线带出。牵引结扎线旋转收紧hcs击发完成痔上黏膜切除钉合过程，关闭hcs33状态20 s左右(可加强止血作用)。术后通过psa33检查吻合口。如果有出血吻闭不良可以缝扎止血；外剥内扎术组：采用腰麻或硬膜外麻醉，折刀位，注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。常规外剥内扎创面开放术式(milliganmorgan)； pph+部分外痔切除组：采用腰麻，折刀位，同上方法先行pph术，之后用电刀切除仍然脱在肛缘外的外痔部分。
1.4 3组患者术后6 h进流质饮食，术后均使用复方角菜酸酯栓剂15 d，静滴抗生素5～7 d，1/5000pp溶液坐浴10～15 d，换药及肛门护理2次/d。
1.5 统计学方法 使用spss11.5专业统计软件进行数据分析。定量数据以平均数±标准差(±s)表示,各试验组间差异性采用t检验，组间采用q检验, 计数资料采用χ2检验,均以p<0.05或p<0.01认为具有统计学的显著性意义。
2 结 果
2.1 疗效标准 按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期及诊治标准拟定。
2.2 3组疗效比较 见表1、表2。表1 3组手术资料一般情况比较表2 3组手术资料术后并发症比较注：pph组、pph+部分外痔切除组、单纯外剥内扎组分别以①、②、③表示；p<0.05、p<0.01、p＞0.05
分别以“**”、 “*”、 “ns”表示。
3 讨 论
痔是常见病，在我国痔的发病率在46.3%[1]，70年代以来，人们对痔病有了更深入的认识，通过对痔发病机制的深入研究，thomson[2]的肛垫理论得以公认。普遍接受的治疗原则为出现症状的痔才需要治疗。随着概念的变化，对重度痔的治疗也发生了变化。以往由于认识等问题，手术通常将痔核切除，同时破坏了肛垫结构。更由于术后疼痛、愈合时间长、排便失禁等并发症阻碍了手术的广泛应用。采用吻合器进行的痔根治术又称为pph术、环形黏膜切除术或longo氏技术[3]。其手术原理是环形切除齿状线远侧直肠膨大部的宽约2 cm的黏膜及黏膜下组织后，使用吻合器将直肠黏膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩。因pph术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，在最大限度保护肛门功能的同时，疼痛、延期愈合、肛门狭窄、肛门失禁等术后并发症得以完善解决，患者住院时间明显缩短[4]。
pph术对重度内痔治疗效果已得到公认，其治疗ⅲ～ⅳ度环状混合痔治疗也被广泛应用，临床上已证明该方法对ⅲ～ⅳ度环状混合痔的内痔部分疗效良好，但其对外痔部分效果欠佳，术后患者满意度下降，临床上患者对手术效果是否满意，除了原有的出血和脱出等症状有无消失或改善，往往还考虑以下两点：一是术后疼痛，二是肛门外观。单纯的pph术对目前临床上有明显外痔皮赘的ⅲ～ⅳ度环状混合痔患者，往往术后残留外痔，使患者满意度降低；而临床医生中也有人担心行 pph术时加外痔切除会加剧术后疼痛而使pph手术失去优势，因此对此类患者不主张采pph术而坚持采用传统的外剥内扎术，使患者遭受到剧烈的疼痛，并限制了pph的发展。
本研究提出pph+部分外痔切除术治疗ⅲ～ⅳ度环状混合痔，并对pph、pph+部分外痔切除和单纯外剥内扎术3种方法治疗环状混合痔进行比较，结果证实，在手术时间及住院费用上，pph+部分外痔切除术与pph术无明显差异，而较单纯外剥内扎术时间短、费用低；在住院时间及应用止疼药次数上，pph+部分外痔切除术介于二者之间；而患者对pph+部分外痔切除术治疗的满意度最高；在术后并发症方面，术后出血在pph+部分外痔切除术组与pph术组无明显差异，而较单纯外剥内扎术组明显减少；尿潴留在3组间无明显差异；肛管直肠壁血肿（例）很少发生，也无比较差异。
pph+部分外痔切除术虽较单纯pph增加了个别切口，但创伤并不大，恢复仍较快，且术后疼痛、手术时间、术后出血和住院费用无明显增加，并大大提高了ⅲ～ⅳ度环状混合痔患者的满意度，其个别切口又较单纯外剥内扎术创面所致的术后并发症大大减少。因此，我们认为pph加部分外痔切除术拓展了单纯pph手术治疗痔病的适应证范围，并可作为ⅲ～ⅳ度环状混合痔治疗的主要方法。
【参考文献】
[1]史兆歧，宋光瑞，胡伯虎.中国大肠肛门病学[m].郑州:河南科学技术出版社，1985 :631.
[2]thomson whf.the nature of haemorrhoids[j].br j surg,1975(62):542552.
[3]longoa.treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure[m].proceeding of 6th world.congress of endoscopic surgery，1998：777784.
[4]rowsel m，bello m，hemingway dm.circumferential mucosetomy(stapled heamorrhoidectomy) verus conventional heamorrhoidectomy，randomized controlled trial[j].lancet，2000，355(9206)，779781
