作者：秦相义 聂家琴 赵永英 郑彦红 辛小红

        动静脉内瘘对于维持性血液透析来说就是一条“生命线”，是肾功能衰竭(肾衰)晚期患者维持性血液透析治疗的首选血管通路[1]。而动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄和假性血管瘤的形成[2]。血管瘤一旦破裂，常因大出血而危及患者生命。正确预防内瘘并发症的发生，对动静脉内瘘的患者有十分重要的意义。2007年9月至2010年10月，我们对51例以动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者实施循证护理，预防假性动脉瘤的发生，取得较好效果。现报告如下。
        1  对象与方法
        1.1对象  为2007年9月至2010年10月我科以动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者51例，糖尿病肾病26例，慢性肾小球肾炎14例，高血压肾损害9例，狼疮肾2例。WwW.11665.CoM男32例，女19例；年龄38-75岁，平均59.5岁；51例患者中，有1例发生假性动脉瘤，假性动脉瘤的发生率为1.96%。
        1.2方法
        1.2.1成立循证护理小组  确定护理问题，循证护理小组由血液净化室护士长、责任护士等组成。成员均接受过循证护理知识的培训。小组针对本组患者的动静脉内瘘情况，动态观察和掌握现存或潜在的危险因素，提出患者可能出现的问题。
        l.2.2循证支持  通过查询医学教科书，利用院网数字图书馆收集国内外关于动静脉内瘘假性动脉瘤预防和护理方面的文献，以寻找来源于研究领域的实证。具体步骤为：①利用万方医学网或cbm disc检索国内文献，全面了解相关信息；②从检索到文献题录中筛选出最重要的题录；③依此题录查找期刊原文或用数据库查找全文；④评判性阅读全文并从中发现证据。结合临床经验及患者的需求，制订并实施最佳护理方案。
        2  护理实施
        2.1循证问题  提出问题，即动静脉内瘘假性动脉瘤。
        2.2循证支持  通过查阅文献得知动静脉内瘘假性动脉瘤形成的原因：①假性动脉瘤多与动脉损伤有关。在闭合性损伤或伤口较小的开放性损伤中，血液不能外流，聚集于肌肉和筋膜间，形成搏动性血肿，继之周围被纤维组织包围形成瘤壁。②血管通路局部反复穿刺引起，有些患者血管基础条件差；或患者的透析龄很长，相对可穿刺的区域较窄；从而选择在一个小区域内反复穿刺，使血管壁损伤、弹性差、易膨出，形成动脉瘤[3]。
③因穿刺过程血液渗漏或血管损伤形成血管壁外血肿，机化并破溃与血管相通所致[4]。④假性动脉瘤形成标准是穿刺后出现逐渐凸出皮肤包块，触之有与心率一致性搏动，表面可听到血管杂音，彩色多普勒超声可见动脉腔内异常血流信号，血管壁向外膨出即为动脉瘤样扩张[5]。
        2.3干预措施
        2.3.1提高穿刺技巧  对于血管脆性大，血管条件差的患者穿刺宜轻柔，找准动脉，以便一次穿刺成功，并牢固固定穿刺针，勤观察，发现渗血立即处理。提高穿刺准确性，穿刺进针幅度不应过大，速度不可过快，以免刺破动脉壁，防止动脉过度损伤。

       2.3.2采用扣眼穿刺法  王文娟，吴春燕，应迎娟等也报道采用扣眼穿刺法可防止动静脉内瘘血管瘤形成，减少内瘘血管并发症发生，延长内瘘使用寿命[6]。美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐扣眼法穿刺法，并认为它是目前防止内瘘血管瘤形成的最有效的方法。
        2.3.3拔针有效后止血  采用加大加压棉枕，大面积压迫的方法，以便将皮肤表面针眼和血管壁针眼全部压迫，不采用弹力绷带环绕压迫。由于患者体内肝素化，凝血功能降低，所以要求动脉穿刺部位以压迫法止血4h，压力要充分，压点要正确。注意观察局部有无血肿、出血及皮肤颜色、温度、感觉和末梢循环情况。
        2.3.4加强医护人员对动脉瘤的认知  （1）严密观察：血液透析过程中护士要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，必要时应用保护具约束。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。
（2）严格交接：住院患者透析后，与病区护士做好病情、穿刺部位、加压时间、注意事项等内容的交接。门诊患者透析后，发现异常，及时采取有效措施，避免并发症的出现。
（3）丰富临床经验：透析后发现局部隆起，要与局部渗血相区分，并及时处理。
（4）动脉瘤处理：对已形成的较小瘤体，局部加压包扎，按压瘤体近侧端血管建立侧支循环。在限制瘤体增长的同时保证肢体的正常血液循环。
        3  小结
        循证护理(ebn)是以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究依据个人技能及患者的实际情况、价值观和愿望有机的结合起来，制订出最佳的护理方法。通过分析我们认知形成假性动脉瘤的原因与动脉损伤、局部反复穿刺、血液渗漏有关。根据透析患者疾病的特点通过文献寻找了更多的科学技术支持。并结合我们的临床经验及患者的需求而制订了一套完整的护理方案，建立前后皮肤的保护、扣眼法穿刺、根据患者情况给予抗凝治疗、结束时正确按压、适当的锻炼，51例中假性动脉瘤的发生率为1.96％，低于国内文献报道的2.0％，但高于国外报道的1.9%。因此，我们认为以动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者实施循证护理能有效地控制假性动脉瘤的发生，运用循证护理程序指导临床护理工作可有效预防并发症，延长动静脉内瘘的使用；但尚需更进一步的努力与探讨，使动静脉内瘘患者假性动脉瘤的发生率更低。 
参 考 文 献
[1]金霄.循证护理在预防血液透析患者动静脉内瘘闭塞中的应用[j].中国实用护理，2009,（2）:27.
[2]japan．therapeutic apheresis and dialysis[j].2006,10(4)：364-371．
[3]包丽媛，王荣，仲娜，等．老年血液透析患者动静脉内瘘的护理[j]．实用护理杂志，2003，19(5)：11．
[4]金晓华，杨丹．血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因及预防措施[j]．第一军医大学学报，2002，14(2)：152-153.
[5]杨立明，韩春晖，姚敏，等．血液透析血管通路假性动脉瘤34例临床分析[j]．山西医药杂志，2004，33：375-376．
[6]王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[j]．中华护理杂志，2009，44（2）：180-181.