【摘要】 [目的]探讨多层螺旋ct(msct)容积重组技术(vrt)和多平面重建(mpr)在胫骨平台骨折(tpf)分型及治疗中的临床应用价值。[方法]2005年8月-2009年2月对45例49侧tpf患者的病例资料进行回顾性分析。其中男32例，女13例;年龄20～65岁(平均46岁)。4例为双侧tpf。所有患者均行x线检查和64层螺旋ct扫描仪扫描。在轴位ct扫描后行vrt和mpr成像。按照schatzker分型标准，应用x线片与64层螺旋ct扫描(包括vrt、mpr成像)分别进行分型和制定相应的治疗方案。[结果]参考vrt、mpr成像后，更改x线分型13侧(13/49)、更改治疗方案8侧(8/49)、发现胫骨髁间嵴骨折15侧(漏诊率46.9%)和腓骨近端骨折6例(漏诊率28.6%)。[结论]msct(vrt+mpr)可以清晰显示tpf塌陷的范围和程度、细节及隐匿骨折，有助于骨折的正确分型、降低漏诊率和选择合理的治疗方案，是x线片和轴位ct扫描有效的补充手段，具有较高临床应用价值。
【关键词】 胫骨平台骨折; schatzker分型; 计算机体层成像
clinical value of multislice spiral xray computed tomography on classification and treatment of tibial plateau fracture∥zhang haibo,wang yisheng.department of orthopedics,the first people′s hospital of kaifeng city,henan 475000,china
abstract：[objective]to observe clinical value of multislice spiral xray computed tomography(msct) volume rendering technique(vrt) and multiplanar reconstruction(mpr) in classification and treatment of tibial plateau fracture (tpf).[method]from august 2005 to february 2009,49 fratures in 45 patients with tpf were treated.their clinical data were studied retrospectively.there were 32 males and 13 females.the patients were aged from 2065 years(mean 46 years).four patients suffered bilateral tpf.all patients were examined with standard xrays and 64slice spiral ct scanner.axial ct scans were processed with vrt and mpr.their xray plain films and 64slice spiral ct scans (including vrt and mpr) were performed to determine their fracture types and protocol.[result]according to the vrt and mpr findings,13 fractures(13/49) classified by xray plain film were corrected,protocols were changed for 9 fractures (9/49),and 15 fractures(46.9%) of intercondylar eminence of the tibia and 6 fractures(28.6%) of proximal fibula were underdiagnozed.[conclusion]msct (vrt+mpr) can clearly show the area and degree of tibial plateau collapse,the details of tpf and the delitescence fracture,help to determine tpf types,decrease the underdiagnosis rate and choose a rational protocol.the use of combined vrt and mpr is a supplementary means for xray plain film and axial ct scanning,which has great clinical value.
key words：tibial plateau fracture(tpf); schatzker's classification; xray computed tomography
作者简介：张海波(1966-)，男，河南开封市人，副主任医师，研究方向：脊柱外科、创伤骨科，(电话)0378-5672507，(电子信箱)[email protected] 胫骨平台骨折(tibial plateau fracture,tpf)属临床常见的关节内骨折损伤类型，治疗不当易造成创伤性关节炎等并发症的发生，而更趋全面的骨折分型是制定周密治疗计划(包括手术入路和内固定方法等)的前提，使用三维ct成像则能够提高对胫骨平台等骨折术前分型的可靠性[1]，同时又为客观评估预后提供依据。WWw.11665.CoM本文对本院2005年8月-2009年2月共45例49侧(均有x线、msct资料)tpf患者的临床资料进行总结，以探讨多层螺旋ct(multislice spiral xray computed tomography，msct)容积重组技术(volume rendering technique，vrt)和多平面重建(multiplanar reconstruction，mpr)对tpf分型及治疗的临床意义。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，男32例，女13例;年龄20～65岁，平均46岁。左31侧，右18侧，4例为双侧tpf。致伤原因：交通事故27例，高处坠落伤13例，摔伤5例。
1.2 研究方法
49侧tpf患者术前均行膝关节正、侧位x线片及64层螺旋ct扫描检查。首先根据x线片并参照schatzker分型标准[2]进行分型，提出相应治疗方案。在轴位ct扫描后行vrt、mpr成像。对vrt中的胫骨平台俯视位图像作如下处理：经髁间嵴作一条前后方向的直线，取该线中点作一条横线与之垂直，将平台面分为前外、后外、前内、后内4个象限，以评定骨折劈裂和塌陷的侵及范围[3]。结合vrt、mpr结果对x线分型的准确性进行判断并将更改结果归入不同的分型组，对原治疗方案进行部分更改，并且统计x线片漏诊的隐匿骨折(obscure fracture，of)。
2 结 果
2.1 分型更改
根据x线片和vrt+mpr图像分别进行schatzker分型结果见表1。参考vrt+mpr分型结果，x线片分型更改情况如下：i型6侧，更改分型4侧(3侧改为ⅱ型、1侧改为ⅴ型);ⅱ型14侧，更改分型4侧(均改为ⅴ型);ⅲ型2侧，均更改分型(1侧改为ⅱ型、1侧改为ⅴ型);ⅳ型3侧，均更改分型(均改为ⅴ型);ⅴ型10侧和ⅵ型14侧均未更改分型。共13侧更改分型，更改率26.5%。
表1 45例49侧tpf依据不同影像学方法进行的schatzker分型结果影像学方法schatzker分型(侧数)ⅰⅱⅲⅳⅴⅵx线片(正、侧位)614231014msct(vrt结合mpr)214001914
2.2 治疗方案更改
原ⅰ型骨折的3侧，拟行支具制动等保守治疗，改为ⅱ型骨折后，改为经前外侧入路行骨折复位植骨支持钢板固定;原ⅰ型骨折的1侧，拟经皮行2枚空心加压螺钉冠状面固定，改为ⅴ型骨折后，改为行内、外平台双钢板固定;原ⅱ型骨折的3侧，拟经前外侧入路行骨折复位植骨单一支持钢板固定，改为ⅴ型骨折后，1侧(内侧冠状位骨折)改为增加经皮行内侧平台骨折2枚空心加压螺钉矢状面固定，另2侧(内侧矢状位骨折)改为增加经内后侧入路行支持钢板固定;原ⅵ型骨折的5侧，x线片均未见内侧平台骨折，拟经前外侧入路行经皮微创钢板接骨术[4]进行固定，msct示合并内侧平台骨折后，1侧改为增加经皮行内侧2枚空心加压螺钉固定，另1侧改为增加经内后侧入路行支持钢板固定。共8侧更改治疗方案，与总侧数相比，更改率为16.3%。2.3 未影响分型的of漏诊
全部49侧中，32侧合并髁间嵴骨折，msct证实其中15侧(46.9%)未被x线片发现;21侧合并腓骨近端(头或颈)骨折，msct证实其中6侧(28.6%)未被x线片发现。
2.4 典型病例(图1)
msct检查后虽未更改x线分型，但补充显示了内侧平台和髁间嵴骨折，手术方案遂定为经前外侧入路行径皮微创钢板接骨术联合经皮行内侧平台骨折2枚空心加压螺钉固定。
3 讨 论
3.1 不同影像学方法比较
尽管x线片对多数tpf可做出诊断，却很难充分了解骨折的全貌，因图像重叠和平台中某些部位解剖结构的特殊性，对于冠状位骨折劈裂、矢状位骨折劈裂无移位、平台后部骨折、塌陷程度小或骨折只涉及小部分关节面等，则会出现x线片上正常的of[5]。轴位ct扫描能避免影像的重叠，并可发现一些x线片不能显示的骨折，利于全面诊断，但不能反映出病变的立体结构且有造成横断骨折漏诊之虞。msct之vrt图像可直观显示骨折表面状况、平台关节面的塌陷范围和碎骨片的三维空间位置关系，但无法显示骨折的内部细节和测量胫骨平台的塌陷程度;msct之mpr图像可清晰显示骨折的内部细节和平台的塌陷程度，但无法显示骨折片分离的三维立体情况和平台关节面的塌陷范围。结合vrt、mpr图像基本上弥补了x线片和轴位ct的不足，能够为tpf提供更多的诊断信息，是术前对骨折区域进行的一次精确而无损伤“解剖”观察。
3.2 msct对分型和预后判断的作用
x线片是急诊诊断的第一手资料，简单快捷，是明确tpf和对其粗略分型的直观图示[6]，但运用二维的x线片观察三维的tpf具有很大局限性，可使有些看似简单的骨折常因组织干扰忽略了存在的复杂骨折。schatzker分型依据的是膝关节x线正位片且经典示意图所示骨折线为矢状位纵行劈裂，但该分型的文字说明对骨折劈裂的描述超出了仅在正位x线片所见的矢状位纵行劈裂。由于msct显示出了x线片上正常的of，x线片分型便被更改，本组ⅰ～ⅳ型均有大小不等的更改率。更改后的分型以ⅴ型最多，主要因素为msct检查后发现了双侧平台存在的of并由其它类型骨折归入ⅴ型。完善的分型可对损伤能量和骨折轻重作出评价，并为判断预后提供帮助。由于原始创伤致关节面受损和关节软骨一旦损伤或退变即不能再生[7]等原因，tpf晚期并发症主要有创伤后关节炎和膝关节僵硬等[8]。tpf总体而言是一种严重损伤[9]，由schatzker ⅰ～ⅵ型表示损伤能量和程度增加，同时反映预后越来越差[10、11]，如ⅴ、ⅵ型骨折常伴有半月板及交叉、侧副韧带损伤，由于部分病例切除半月板过多导致术后下肢力线异常而影响膝关节功能恢复[12]。
图1 男，41岁，左侧schatzkerⅵ型tpf 图1a、b 正侧位x线片示外侧平台塌陷骨折伴胫骨近侧干骺端粉碎性骨折及腓骨近段粉碎性骨折 图1c 轴位msct图像显示外侧平台粉碎性骨折伴塌陷区骨质缺损及内侧平台冠状位骨折 图1d 俯视位vrt图像见骨折塌陷主要位于平台前外侧象限，合并内侧平台冠状位骨折(主要位于前内侧象限内的无明显移位劈裂骨折)和髁间嵴骨折 图1e、f 前面和侧面斜俯视位vrt图像直观立体显示外侧平台劈裂塌陷和骨折表面碎骨块的三维空间位置关系 图1g、h 冠状位和矢状位mpr图像显示外侧平台关节面塌陷程度
3.3 msct对治疗的指导意义
msct捉供了骨折程度和移位信息，完善了schatzker分型。根据不同的骨折类型采用不同的手术方法是提高手术优良率的前提之一[13、14]，本组更改治疗方案侧数占更改分型侧数的61.5%。在俯视位vrt图像上将胫骨平台分为4个象限有助于选择最佳手术入路。根据多方位vrt图像便于判断所有骨折块的形状、大小及移位方向，以预先设计钢板及螺钉的固定位置[15]。tpf复位效果不佳的常见原因是植骨不实、骨折整体复位垫起不足和骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位等[16]，mpr图像则可清晰显示胫骨平台关节面的变化，并可进行精确测量骨折劈裂的距离和塌陷的宽度及深度，可协助评估术中的植骨需要量。对于发现合并of如髁间嵴骨折者，术后可适当延长外固定和开始功能锻炼时间。
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