【摘要】 目的 探讨老年不稳定性股骨转子间骨折的各类手术疗效。方法 1999～2000年间对属于evansⅲ～ⅳ型及逆转子骨折的老年不稳定性转子间骨折59 例，分别行dcs、pfn股骨重建钉及人工关节置换等手术治疗，术后随访0.5～3年，平均14个月。结果 59 例无骨不愈合，按照黄公怡关节功能评价标准，优良率为86％。结论 正确选择老年不稳定性股骨转子间骨折手术方法，是减少并发症、提高生活质量的重要环节。
【关键词】 不稳定性 股骨转子间骨折 手术治疗
the treatment of unstable intertrochanteric fracture of the femur in elderly patients
lei zhengmin
(department of orthopedics，weinan second hospital in shanxi，weinan 714000，china)
abstract：objective to investigate the effects of different surgery for unstable intertrochanteric fractuer of the femur in elderly patients.methods between 1999 and 2006，dcs pfn and reconstruction interlocking nail to treat 59 old patients with intertrochanteric fracture patients wer followed up for 0.5～3 years(14 months average).results no nonunion of bone fracture in all patients according to the standard of huang gongyi qualified joint function excellent of 86％.conclusion correct chince of surgery treatment for unstable intertro chanteric fracture of the femur in elderly patientl decreased complications and improve the patients living quality.
key words：unstable；intertrochanteric fracture of the femur；surgery
股骨转子间骨折又名股骨粗隆间骨折，是老年人常见的骨折。www.11665.com随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨转子间骨折的概率呈上升趋势。早期的内固定手术治疗可减少长期卧床所致的各种并发症，降低病残率及病死率。目前对骨折分型属稳定性的股骨转子间骨折，采用ender钉及动力型加压髋螺钉进行治疗，取得共识。但对于老年不稳定性股骨转子间骨折手术方法存在分歧。自1999年1月至2000年1月，笔者分别采用dcs、pfn、股骨重建钉及人工关节置换治疗老年不稳定性股骨转子间骨折59 例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共59 例，男34 例，女25 例；年龄61～86 岁，平均68 岁。左侧25 例，右侧34 例。受伤原因：交通事故伤10 例，跌伤46 例，其他伤3 例，均为闭合性骨折。其中合并颅脑损伤9 例，肋骨骨折并血胸3 例，腰椎骨折4 例，尺桡骨骨折1 例。根据改良evans分类法，ⅲa型29 例，ⅲb型14 例，ⅳ型11 例，逆转子间骨折5 例。受伤到手术时间为1～14 d，平均5 d。入院检查合并有老年性疾病如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病及呼吸疾病共32 例，占54％，其中合并有2种慢性疾病11 例。
1.2 治疗方法 入院后患肢常规行胫骨结节骨牵引。对合并有颅脑损伤、血气胸等疾病者，优先处理。合并有内科疾病者积极进行围手术期治疗。术前拍标准正侧位x线片，手术在x线监测下进行。根据骨折类型选用不同的手术方法。其中dcs固定23 例(ⅲa型12 例、ⅲb型9 例、ⅳ型2 例)，pfn固定17 例(ⅲa型8 例，ⅲb型4 例，ⅳ型2 例，逆转子骨折3 例)，股骨重建钉10 例(ⅲb型4 例，ⅳ型3 例，逆转子间骨折3 例)，人工股骨头置换9 例(ⅲb型4 例，ⅳ型5 例)。
术后合并有骨质疏松者常规给维生素d和钙剂治疗；为预防下肢深静脉血栓形成，给予肝素治疗3 d。视引流情况2～3 d后拔除引流管。术后丁字鞋辅助矫正。术后次日即行股四头肌等长锻炼。1周后髋关节活动锻炼。视骨折类型及固定情况2～6周不负重功能锻炼。弃拐需拍片复查方可，并给予康复指导。
2 结 果
本组病例均获随访，时间0.5～3年，平均14个月。2 例半年内死于其他疾病。本组伤口感染5 例，下肢深静脉血栓8 例。dcs固定组出现轻度髋内翻2 例，断钉1 例。pfn内固定组螺钉松动1 例，给予内固定取除。所有病例无骨不愈合及延迟愈合。人工股骨头置换术后无近期并发症，效果满意。按照黄公怡［1］关节功能评价标准，优良率为86％(见表1)。
3 讨 论
表1 股骨转子间骨折4种治疗方法疗效比较 老年人常由于视力、听力下降、运动量减少及综合反应能力降低，外伤概率明显增加，易造成髋部骨折。所受暴力小、创伤重，容易造成严重的粉碎骨折。同时老年人骨质疏松，且合并有多种疾病，给治疗带来一定困难，特别是对内固定失败需二次手术的患者，由于各种合并症、并发症的存在而失去手术机会。传统的非手术治疗方法因卧床时间长、并发症多，病残率及病死率高，而被手术治疗所取代。有研究报告老年患者髋部骨折经非手术治疗后1年，死亡率为26％，对存活者随访1～2年后发现有疼痛者为27％，功能受限者达60％。因此，目前对可耐受手术的患者多主张手术干预，缩短骨折愈合时间，减少并发症，提高患者生活质量。
3.1 不稳定性股骨转子周围骨折的特点及治疗方法选择 稳定和不稳定的分类目的在于将骨折特点的描述和实际固定可能性的预后评价结合起来。ao分型便于进行统计学分析及预后判断，而evans分型简单实用。根据改良的evans分类法，不稳定性股骨转子间骨折指ⅲ～ⅳ型骨折及逆转子间骨折，其主要表现为股骨转子部骨折块较多，转子区后侧骨缺损较大，所以转子间不稳定骨折复位较困难，而且复位后不稳定，易出现骨折畸形愈合，固定物松动断裂，髋内翻等并发症。同时老年人由于骨质疏松及各种并发症存在，要求在选择内固定方式上简单实用、手术创伤小。生物力学研究发现股骨转子间骨折时后内侧骨皮质缺损范围越大，对于骨折稳定性的破坏也就越明显，而对后内侧骨质的解剖复位和坚强固定则大大有助于稳定性的维护。术前应常规拍摄正侧位x线片，必要时加斜位片。有大粗隆冠状位骨折时行ct扫描。仔细研究骨折形态及骨的质量，正确分型，选择最佳手术方式，变“不稳定为稳定”。目前治疗不稳定性髋部骨折，内固定方法较多，各有利弊。
3.2 治疗体会 dcs最早应用于股骨远端髁间骨折，随着其普及、发展，由ao学派倡导应用于髋部骨折。dcs优点在于它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，符合股骨近端解剖结构特点，在负重情况下应力分散；骨折端不易变形，拉力螺钉可固定小转子，近于解剖复位，固定牢固可*。dcs入点高，因而可在骨折近端增加螺钉数量，从而增加了骨折抗屈曲、旋转能力。dcs头钉通过股骨颈后下方，从而避免了股骨头颈的切割，并发症大为减小。相对于dhs而言，95°角dcs治疗粉碎性不稳定的股骨转子间骨折疗效更可*。在本组23 例手术中，其优良率过87％，2 例轻度髋内翻畸形手术后1年骨愈合良好。1 例断钉与患者二次摔倒有关。对于粗隆上不完整或冠状位有骨折，以及逆转子间骨折dcs不适用。本组平均手术时间为2 h，平均出血470 ml，相对于其他三组比较创伤大、手术时间长，对年老体弱者在选择上仍要慎重。通过临床观察，我们认为股骨近端singh指数达ⅲ级以上、大转子完整或大转子骨折不超过一半的不稳定性(evansⅲ、ⅳ型)骨折或伴有粗隆下骨折是dcs的适应证。后内侧小转子周围骨折块尽量给予复位固定，以促进髋部完整愈合。
pfn和股骨重建钉均为髓内固定，是对传统gamma钉的改进。髓内钉具有力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强，股骨颈内双钉承裁负荷，牢固的加压、复位，更大程度地提供了术后骨折端稳定性。pfn钉具有闭合插钉复位、有限暴露、不扩髓、减小手术时间和失血及创伤小等优点。其远端的可屈性设计，最大程度减小了钉尾处的应力集中，减小了股骨干合骨折并发症的发生。另外，其远端钉更易置入。允许患者早期负重，功能锻炼。股骨重建钉是对pfn的进一步改进，二者手术操作过程相似。较适合于治疗股骨干合并转子各部位骨折，与pfn不同的是两枚拉力螺钉直径均为6.5 mm，具有抗拉力、抗滑动和防旋三重功能，目前应用日渐增多。除了具有pfn优点外，重建钉最大限度地降低了内固定物所导致的各种并发症。本组19 例pfn固定组有1 例螺钉松动，因患者骨质疏松，术中头钉钻孔改道所致，给予内固定物取除。两组髓内钉固定优良率为92％。经临床观察，我们体会髓内钉临床指征为股骨转子间骨折(evansⅲ、ⅳ型)，股骨转子间反向骨折以及高位股骨转子间骨折合并股骨干骨折。股骨后内侧骨折块不必强行复位。近端螺钉最好一次置入，远端应行静力交锁。
目前对初期假体植入方法争议较大，有学者认为转子周围骨折后血供良好，只要内固定方法适当，内科疾病并发症处理及时，骨折愈合快，初次不宜假体植入。陈述伟等［4］对55 例平均年龄75.8 岁的老年股骨转子周围骨折患者，采用标准股骨假体进行骨水泥固定的初期假体植入，术后可立即负重，并发症和死亡率与其他方法无明显差异。经临床观察，笔者认为只要严格掌握好手术适应证，其疗效是肯定的。手术选择标准：a)高龄患者(75 岁以上)；b)不稳定转子间粉碎骨折；c)严重骨质疏松，singh指数ⅲ级以下者；d)全身情况差，需早期活动，术后活动量小；e)合并有股骨头坏死或转子间病理性骨折等，均可考虑初期假体植入。同时人工关节置换也可以作为股骨转子周围骨折内固定失败或者术后股骨头坏死二次手术的最优选择。人工股骨头置换术因其创伤小，手术相对简单模式化，术后即负重活动，减小并发症，易于为患者接受。本组9 例均按上述标准选择病例，均行人工股骨头置换，疗效满意。
【参考文献】
［1］ 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［j］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.〖1〗［2］ 陆晴友，吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗［j］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8)：574.〖1〗［3］ chan kc，gill gs.gemented hemiarthmplasties for elderly pantients with intertrochanteric fractures［j］.clin orthop，2007，(371)：206.〖1〗［4］ 陈述伟，杨述华，杨超.老年人股骨折的特点及手术方法的选择［j］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(4)：291.
