【关键词】 结直肠癌 糖尿病 围手术期护理
结直肠癌的治疗目前仍以外科手术为最主要、最有效的方法。而结直肠癌合并糖尿病患者使手术耐受性下降，危险性增加，围手术期的护理对于结直肠癌伴糖尿病患者的顺利康复尤为重要。我院自2005年1月至2008年12月共收治结直肠癌1087例，其中49例结直肠癌合并有糖尿病，我们在对这类患者围手术期护理中获得了一些体会，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例患者中，男30例，女19例，年龄36～83岁，平均63.1岁。肿瘤位于升结肠6例，横结肠4例，降结肠2例，乙状结肠14例，直肠22例，肛管1例。其中4例为1型糖尿病患者，45例为2型糖尿病患者，且其中27例入院前无糖尿病病史及任何糖尿病症状，入院后术前常规检查发现血糖增高，确诊糖尿病。
1.2 手术方式 本组患者除2例因肠梗阻行急诊手术外其余均行择期手术。其中右半结肠切除术6例，左半结肠切除术30例，dixon8例，miles3例，横结肠造口1例。乙状结肠造口1例。
1.3 围手术期护理
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 肠道准备 清洁肠道是术前准备的重要环节，目的是排空肠腔内积粪，使肠腔空虚，最大限度地降低肠道内细菌的数量和毒力[1],减少术中污染，防止术后腹腔及切口感染，保证吻合口的良好愈合，预防吻合口漏等。wWW.11665.cOM本组病例中所有患者入院后均给以半流质饮食，手术前3 d进食流质饮食。术前3日给予缓泻剂如石腊油及肠道不易吸收的抗生素如灭滴灵、链霉素等口服，术前日晚口服磷酸钠盐口服液45 ml冲温开水500 ml口服导泻。术前30 min静脉点滴抗生素，使血中保持一定的浓度，对减少术后感染有很大作用，这对糖尿病患者尤为重要。
1.3.1.2 饮食指导与营养支持 美国癌症中心营养专家认为，大约40%的癌症患者死于营养不良而非癌症本身和治疗因素。[2]因此，合理的饮食及营养支持治疗和适当的降糖药物的应用，对于肿瘤合并糖尿病者至关重要。首先，手术前对高血糖者给予饮食控制。术前积极与医生配合制定糖尿病饮食计划，限制每日摄入的总热量。交代患者多食谷类和新鲜蔬菜，禁食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。均衡饮食,定时、定量。在饮食控制的基础上加用口服降糖药或皮下注射胰岛素(诺和灵)控制血糖。其次为营养的支持治疗。 本组有6例患者因年老体弱胃肠功能衰竭，饮食不佳给予静脉高营养治疗一段时间后全身状况得到了明显的改善而顺利完成手术治疗。
1.3.1.3 血糖的监测和控制 糖尿病患者的血糖水平与手术并发症的发生率呈正相关。因此，控制血糖是保证手术顺利进行的关键。我们告知患者及家属血糖监测的重要性。手术前采用血糖仪监测每日空腹及三餐后2 h血糖。根据病情使用胰岛素控制血糖，保持空腹血糖在8.0 mmol/l以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/l左右，提高患者对手术的耐受性。术前1周停用口服降糖药，改用胰岛素皮下注射，剂量根据血糖高低调节。本组术前采用饮食治疗控制糖尿病14例，加服降糖药物治疗11例，胰岛素治疗24例，均收到较好效果。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 病情观察 严密监测生命体征，同时注意患者的一般情况及伤口有无渗血渗液。麻醉清醒后血压平稳者可改为半卧位，以减轻呼吸困难，有助于腹腔引流，使炎症局限化，并可减轻伤口缝合处的张力，有利于伤口的愈合[3]。密切关注术后切口疼痛，插管不适限制患者咳嗽等情况。术后应充分镇痛，本组术后6例患者使用止痛泵持续镇痛 48 h。其余患者根据耐受情况遵医嘱给予度冷丁80 mg或100 mg肌肉注射。一方面减轻疼痛，另一方面可使患者充分休息，保持体力，利于恢复。
1.3.2.2 管道护理 患者术后常带有胃管、尿管及腹腔引流管、会阴部引流管等，回病房后应及时将各种导管接袋或负压器，并妥善固定，防止受压、扭曲、脱出。随时观察引流管是否通畅，准确记录引流液的量、性状、色泽变化，并注意负压器是否处于负压状态，发现异常及时报告医生。
1.4 并发症的预防及护理
1.4.1 加强呼吸道管理，预防肺部感染 由于手术麻醉创伤，可引起呼吸容量减少，造成呼吸增快或变浅，同时切口疼痛，患者害怕咳嗽、呼吸，痰液多而黏稠难以排出，容易引起肺部感染。护士应指导患者深呼吸，并在呼吸气末从深部咳嗽，以利于排除痰液。痰液黏稠不宜咳出时，可给予雾化吸入。以稀释痰液，减少痰液阻力，有利于痰液排出。
1.4.2 防止切口及泌尿系感染 由于糖尿病患者蛋白质合成能力降低、组织修复能力减弱、免疫功能下降致使抗感染能力减弱，且长期高血糖有利于细菌的生长，使感染难于控制，不利于伤口愈合。因此，术后除积极控制血糖、每天严格按无菌要求换药、应用高效广谱抗生素外，还要加强伤口周围皮肤及会阴部护理，病情许可时尽早拔除尿管，严密监测体温及伤口愈合情况。
1.4.3 积极控制血糖 术后血糖的控制对糖尿病患者渡过围手术期相当重要，可预防感染、吻合口漏、伤口裂开等并发症的发生[4]。术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉给药，胰岛素与葡萄糖的比例控制在1 u∶3～4 g， 4～6 h检测血糖1次，根据血糖情况调整胰岛素用量，使血糖控制在11.0 mmol/l以下，防止发生高血糖、低血糖反应。
2 结 果
49例患者均安全度过围手术期。术后并发症10例。切口感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，吻合口漏3例。均在更换强有力抗生素治疗及禁食肠外营养支持等处理而获痊愈。无死亡病例发生。
3 讨 论
糖尿病是外科手术患者的一个危险因子[5]。糖尿病患者由于糖原储存不足，高血糖等易产生酮症酸中毒，组织愈合不良，感染、心血管意外等严重并发症，给外科治疗带来严重的危险性。通过对49例结直肠癌合并有糖尿患者围手术期的护理,我们体会到术前充分的肠道准备,饮食指导与营养支持，血糖的监测与控制，是最大限度减少手术危险性和术后并发症的发生的关键,而术后的严密观察病情变化,加强基础护理,做好血糖的监控、治疗，预防感染，对患者安全顺利渡过围手术期，避免并发症的发生具有重要的意义。
【参考文献】
[1] 熊莲花，李素娥.大肠癌术前不同肠道准备方法观察[j].实用护理杂志，2004，20(3):239240.
[2] 蒋介寿主编.临床肠内及肠外营养支持[m].北京：人民军医出版社,1993：96.
[3] 辛革.老年人结直肠癌围手术期的处理[j].医师进修杂志，2003，26(6):3335.
[4] 王战立. 结直肠癌并糖尿病的围手术期处理[j].中国实用医药，2009，4(30):102.
