【摘要】 目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc）的诊治经验。方法 我院于1987～2006年，共收治了110例急性梗阻性胆管炎患者，回顾分析其中的临床特点、手术或非手术治疗效果，探讨其死亡原因。结果 19例非手术治疗，治愈8例，死亡11例，91例手术，治愈78例，死亡13例。结论 积极的手术治疗是治疗aosc的重要手段，手术时机和正确的手术方式是提高aosc的治愈率和降低其死亡率的关键治疗程序。
【关键词】 aosc 胆管炎 手术
急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc）是急性化脓性胆管炎的严重阶段，起病急，病情发展凶猛，抢救治疗不及时，很容易死亡［1］。本院从1987～2006年共收治110例aosc患者，手术治疗死亡率14%，非手术死亡率58%，现将临床经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组110例中，女56例，男54例。年龄16～89岁，其中60岁老年人28例。胆总管结石并感染90例，肝胆结石手术、胆总管引流术后，胆总管狭窄并感染6例，十二指肠乳头腺癌并胆总管下端梗阻感染2例，胰头癌并胆总管下端梗阻，感染2例。
1.2 诊断标准 病例均有右上腹痛，寒战、高热（39 ℃～42 ℃），黄疸、低血压，伴有神经精神症状，白细胞增高16～32×109/l,b超、ct示胆总管扩张，肝内胆管扩张或胆总管、肝总管结石，肝内胆管结石、或有一胰头肿块，胆总管下段显示不清。www.11665.cOm
1.3 治疗结果 非手术治疗19例，治愈8例，死亡11例，死亡率58%（死于休克9例,mof 1例，多发性肝脓肿1例）。手术治疗91例，治愈78例，死亡13例（其中休克5例，肾功能不全1例，伴有肺炎呼吸衰竭2例，肝昏迷1例，中毒性心肌炎1例，dic上消化道出血1例，重症胰腺炎2例），死亡率14%。
2 讨论
2.1 非手术治疗
2.1.1 一般治疗 进入icu病房重症监护，禁食禁水，插胃管，持续胃肠减压，导尿观察24 h出入量，输氧。
2.1.2 抗休克措施 输液、输血、补充血容量，升压药，纠酸，预防肾功能不全，使用肾上腺皮质激素。
2.1.3 抗感染 使用全身广谱抗生素，特别是针对厌氧菌有效的抗生素。
2.1.4 全身支持疗法 止痛，解痉，纠正脱水，静脉给予维生素k、c。
2.1.5 制酸，减少胰酶分泌 用西咪替丁、奥美拉唑、或泮托拉唑制酸，用加贝酯、奥曲肽等抑制胰酶分泌。
2.1.6 tpn肠外营养 增加免疫力。
2.1.7 ptcd或胆囊穿刺引流 要注意胆囊穿刺并发症难以克服［2］。
2.1.8 治疗伴随疾病 如心、肺疾患，糖尿病等。
2.1.9 恢复和保护肝肾功能 本组病例19例非手术治疗的病人，11例因入院时，病情已很危重，出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、mof等，病情迅速恶化死亡。8例患者（其中合并妊娠2例，术后胆总管下端狭窄2例，十二指肠乳头肿瘤1例，胰头肿块1例，老年患者2例），在休息保守治疗中，6例行胆囊穿刺造瘘或ptcd引流术后，经非手术治疗后病情好转。
2.2 手术治疗 胆道内压力超过2.94 kpa,胆汁细菌即可在肝内血流中出现，引发胆管炎，如胆道内压力较低、细菌侵入少，即可被肝网状系统吞噬而不出现临床症状［3］。手术治疗的目的，是解除梗阻引流胆道［1］，降低胆管壁内压力，具备sharcort’s三联症患者应做b超、ct充分了解梗阻性质、部位和完善术前准备。
2.2.1 手术时机 aosc是一紧急情况，严重威胁病人的生命。解除梗阻是治疗aosc病人，促使病情向好的方面转化的基本措施，关键是把握时机。力争在入院后，完善术前准备，纠正酸中毒，抗炎、抗休克等综合治疗后，2～4 h内手术。
2.2.2 手术方法 胆总管切开探查、t管引流：本组结石性aosc患者70例，取净结石，术后病情迅速得到控制；胆囊切除：发病在72 h以内，胆囊炎症不重，胆囊粘连较轻患者，行胆囊切除术；胆囊造瘘：胆囊炎症较重，与周围组织粘连较重，行胆囊造瘘术；肝总管切开取石、y管左右肝管引流：右肝管结石、左肝管结石患者行此手术，使引流位置以上的肝管通畅引流；肝脓肿切开引流：aosc合并肝脓肿者，行肝脓肿切开引流，较大肝脓肿行u管引流；胰被膜松解、小网膜囊孔引流：本组有2例合并胰腺炎患者，行此术病情有好转；lc术:mirizzi综合征，发病时间不超过72 h，全身中毒症状较轻者lc术效果好。否则lc术失败［4］；经纤维十二指肠镜切开oddi’s括约肌：以解除嵌顿于胆总管下端开口处结石；腹腔引流：胆道感染主要表现为化脓性胆管炎，胆管周围炎，常在胆管壁及胆管外周形成许多大小不等蜂窝状或分支状的化脓性病状，肝胆管壁化脓性病灶周围及胆管外周形成密集的微细血管网即使在取石术后，减压引流之后，毒素仍可经此血管网吸收，不断地进入循环，导致术后病情不断加重，腹腔引流可引出胆管外周的毒素。
2.2.3 术后并发症 常见有手术出血（伤口出血、胆管出血、应激性胃溃疡出血）、胆瘘、感染（伤口感染、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等）、肝肾功能不全、低蛋白血症、胰腺炎、胆管癌［5］。
本组有3例术后出现肝肾功能衰竭，肺部感染成人呼吸窘迫综合征，重症胰腺炎而死亡。急诊手术尽量简单［6］，只能暂时缓解梗阻，及时引流脓性胆汁，挽救生命。残余结石，可通过术后胆道镜或其他方法如经t管向胆管内灌注溶石药。十二指肠乳头癌，胰头癌并aosc者，待解除梗阻、病情好转后，适当制订相应的治疗方案。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，1276-1279.
2 安徽医学院急腹症研究室.胆囊穿刺置管术的临床应用.中华外科杂志，1997，3：142.
3 吉本英夫.胆道内压力对胆道静脉逆流影响的临床研究.中华外科杂志，1991，24：218.
4 rattnerd w,cheries e,andrew l,et al.factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.amm sury,1993,217:233.
5 陈燕凌.胆道感染对肝胆局部病理和免疫状态的改变.普外临床，1994，9：207-209.
